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师宗县人民医院 医院感染管理工作手册 科室 年份 医院感染管理委员会医院感控科 目录 一、《医院感染管理工作手册》书写要求 二、《医院感染管理工作手册》各表格填写要求 三、医院感染管理小组职责 四、医院感染管理监控医师职责 五、医院感染管理监控护士职责 六、医院感染管理科年度工作计划（表1） 七、科室感控小组成员名单（表2） 八、科室感控年度工作计划（表3） 九、一月份工作记录 十、二月份工作记录 十一、三月份工作记录 十二、四月份工作记录 十三、五月份工作记录 十四、六月份工作记录 十五、七月份工作记录 十六、八月份工作记录 十七、九月份工作记录 十八、十月份工作记录 十九、十一月份工作记录 二十、十二月份工作记录 二十一、科室环境卫生学监测结果（表11） 二十二、2014年科室职业暴露记录（表12） 二十三、科室年度感控工作总结（表13） 一、《医院感染管理工作手册》书写要求 《科室医院感染管理工作手册》是科室感控员在日常感染管理工作中的记录，未规范对该手册的书写，特制定书写要求如下： 1、书写要及时、真实，字迹清楚，书面清洁，内容客观，写自己所做的，写自己所写的。 2、用碳素墨水书写，不得用铅笔或其他笔书写。 3、书写完毕后按要求写上时间及签全名。 二、《医院感染管理工作手册》各表格填写要求 （一）表1.医院感控科年度工作计划 医院感染预防与控制年度监测计划由感控科制定，并组织落实。 （二）表2.科室感控小组成员名单书写要求 详细记录本年度科室医院感染管理小组成员名单、组长姓名、感控医生姓名、感控护士姓名。年中若有变动须记录更改时间、更改原因、更改人姓名等。 （三）表3.科室医院感染预防与控制年度工作计划书写要求 1、科室感控小组根据感控科计划，结合本科室实际情况制定。 2、计划的格式参考感控科计划格式书写。 （四）、感控员月工作计划安排的书写要求 1、表4.月工作计划每周安排，周安排按月计划分解，并具体实施。第一周：外科片区采样，内科片区和其他科室自查；第二周： 内科片区采样，外科片区和其他科室自查；第三周感控员集中培训；第四周科内培训。 2、表5.科室感控工作自查考核记录:使用《科室医院感染管理目标责任考核评分表》对科室感控工作进行自查、打分，对扣分项目进行分析，提出持续改进措施并记录。 3、表6.科室医院感染病例监测；对本月科室发生的医院感染病例数据进行统计和分析，判断有无院感暴发；对抗菌素使用及标本送检情况进行统计记录；目标性监测（环境卫生学监测）结果进行记录分析。 4、表7.科室多重耐药菌监管记录；粘贴本月多重耐药菌的统计表，并对本月科室多重耐药菌感染病例进行分析。 5、表8.感控员学习培训记录；记录感控科召开的感控员培训会内容或外出培训学习内容。记录要认真清楚，准确无误，全面无遗漏。如感控不能按时参会由代理人参会者，也须按要求记录。 6、表9.科室感控相关知识培训记录：记录本科室组织的有关感控知识，法律法规等业务学习内容，按记录表内容逐栏填写清楚，不得涂改。 7、表10.医院感控质量反馈及整改记录：粘贴《感控科感控质量检查反馈表》，详细记录科室整改措施，复查结果。 （五）、表11.科室环境卫生学监测结果 按月粘贴全年科室环境卫生学监测结果报告单。 （六）、表12.2014年科室职业暴露记录 记录科室本年度每例职业暴露者简单经过。 （七）、表13.2014年科室多重耐药菌检出趋势图 根据每月医院感染管理科反馈的《多重耐药菌统计表》绘制多重耐药菌检出趋势图。 （八）、表14.科室感染管理工作年度总结记录 对科室一年来医院感染预防与控制工作情况进行全面总结，要求实事求是，总结成绩，找出差距，提出努力的目标。 三、医院感染管理小组职责 （一）、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 （二）、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 （三）、监督本科室抗菌药物使用情况。 （四）、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 （五）、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 （六）、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 （七）、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 （八）、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 （九）、按时参加医院组织召开的医院感染管理例会。