颅脑损伤的辩证分型研究.docVIP

颅脑损伤的中医辨证分型研究 杨万章 张志兰 刘金 杨振九 摘要 目的 探索总结急性颅脑损伤的中医辨证分型，提高中西医结合救治水平。方法 采取列表法，选取相应症状体征在相关证型中的比重，以确定证型的构成，并进行效度和信度回顾性检查。结果 列出急性期5大证型，4个兼证；恢复期4大证型，7个兼证。效度和信度检查基本符合临床实际。结论 急性颅脑损伤的中医辨证分型可作为急性颅脑损伤救治中医中药分型依据。 关键词 急性颅脑损伤；中医；辨证分型 中医中药在急性颅脑损伤治疗中有重要的辅助地位，对中医辨证分型的前瞻性研究，有利于指导急性颅脑损伤的中医药临床辅助治疗，有利于急性颅脑损伤患者及早脱离危险，特别是对缩短极重型、重型颅脑损伤患者的治疗时间，挽救生命，提高其生活质量具有重要意义。 1.0颅脑损伤辨证分型研究的背景和思路 损伤性病症已跃居死亡顺因的前5位。颅脑损伤主要指因外部因素如车祸、建筑事故，意外损伤、殴伤、火器伤等因素引起的脑部外伤病变。原因及损伤的部位、轻重不同，其表现形式不同。对于颅脑伤而言，有颅外伤及颅内伤两大类。颅外伤多见头皮裂伤、皮下血肿、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血、硬膜内及硬膜下血肿；颅内伤多见脑挫伤或挫裂伤、弥漫性轴索损伤、颅内出血、脑室出血。另外还须分幕上、幕下损伤或出血，但大部分表现复合伤，或开放性损伤，或闭合性损伤。另外根据损伤后急性期意识丧失程度的GCS计分，将颅脑损伤的轻重程度分为极重型（3-5分），重型（6-8分），中型（9-12分），轻型（13-15分）。 中型、重型和极重型伤者，因伤情重，除原发损伤外，损伤后急性期物理、化学因子继发损伤产生的并发症或伴发症如高热、呕血、抽搐、多尿、呃逆、便秘，胸腹及肢体的闭合及穿透伤、骨折、软组织挫裂伤、继发性脑梗死、周围神经损伤如面神经、外展神经、动眼神经麻痹等等；恢复期的头痛、头晕、精神障碍、语言及认知障碍，肢体偏瘫或单瘫，尿失禁等。 这些错综复杂的临床表现，对中医辨证分型的研究带来很大困难。如果分层逐一辨证，会使证型繁复难以掌握，且临床使用不得要领。但是不分内外，笼统分型，难免概括不全，挂一漏万，不能反映动态治疗，瞬息万变的伤后早期病情。为使思路清晰，仍宜从损伤的整体入手，提纲挈领的制定总的辨证纲领，再兼顾各个不同损伤的特点，来确定分型。使分型从前至后串联，反映动态变化，并对兼夹症考虑，基本上可以适应在现代神经外科抢救基础上，配合辨证分型施治。另外分型的研究，也要考虑急性期和恢复期，各期情况不同，病情轻重缓急也有特点，应该分别对待。伤后7-14天，生命体征平稳，无重要脏器严重并发症，即可认为进入缓解期。 对于急性颅脑损伤的中医辨证分型，散见各中医临床专业期刊的研究论文较少[1,2,3,4,5]，我国已故著名神经外科专家易声禹教授90年代初总结和整理了中医辨证和治疗颅脑损伤的基本内容[6]，为颅脑损伤的辨证研究治疗奠定了基础。但复习近15年的文献，仍觉进展不大，不能反映急性颅脑损伤中医辨证治疗的全貌。我们在进行国家中医管理局课题《颅压平口服液治疗急性颅脑损伤脑水肿的研究》过程中，同时进行了急性颅脑损伤的中医辨证分型研究。 2.0颅脑损伤中医辨证分型的研究方法 中医辨证分型的研究，首先设计在观察表中，列出各种常见症状体征、舌质舌苔和脉象，确定主症和次症，症状体征必要时还须分层给出权重，以便量化；在大量临床病例的经验观察记载下，结合权重确定分型类别，然后再回顾性地进行效度和信度检验。 2.1急性期临床症状体征的确定 急性期指在颅脑直接损伤以及由脑损伤继发的急性期症状体征尚未缓解之前阶段。 2.1.1表现于脑损伤后局部的症状体征： 意识状态：昏聩，昏迷，神昏，嗜睡； 精神状态：谵语、语无伦次，或谵妄，手足躁扰； 头颅：头痛（头痛欲裂，胀痛，刺痛），眩晕（视物旋转），呕吐（喷射状，）； 面色：面赤气粗，面色淡黄或惨白。 语言：运动性失语，感觉性失语，混合性失语； 运动能力：偏瘫，单瘫，双侧瘫痪（脑干损伤）；软瘫或痉挛性瘫痪； 兼夹症状：发热，抽搐，呕血，多尿，呃逆，吞咽障碍，四肢发凉。 2.1.2伴随颅脑损伤时的全身其他部位复合损伤症状体征： 其他损伤：多处软组织损伤，四肢或肋骨骨折，脏器损伤； 引流或切开：肺部闭式引流，气管切开，腹部手术引流； 其他症状体征：发热，尿血，便血； 2.2恢复期临床症状体征的确定。恢复期指急性期已过，没有生命危险，各种症候基本稳定，处于病情恢复阶段，需要进一步治疗或康复训练。 精神意识、认知：表情淡漠，烦躁或狂躁，攻击行为，妄想，焦虑，抑郁，记忆力、计算力、理解力、定向力、思维能力下降； 语言：各种类型失语，语言过多，构音不清； 头部：头痛，头晕，头重，耳鸣，失眠； 颅神经损伤：一侧