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(术后镇痛的并发症与防治
术后镇痛的并发症与防治
术后镇痛是设法减轻或者消除因手术创伤引起的病人急性疼痛,其目的在于提高监护质量,降低术后并发症的发生率和死亡率,促进病人早日康复。自七十年代病人自控镇痛(patient-controlled analgesia,PCA)开展以来,其技术渐趋成熟和完善,临床应用日益广泛,有关研究也更深入和细致。本文仅对有关术后镇痛的常见并发症与防治方面略做综述。 术后镇痛常见的并发症主要包括镇静过度,呼吸抑制,恶心呕吐,皮肤瘙痒,腹胀便秘、尿潴留等,主要由应用阿片类药物产生。局麻药硬膜外镇痛可能会导致低血压、心动过缓、运动受限和感觉障碍及与硬膜外穿刺置管有关的并发症。
有人报道1030例术后PCEA(0.05%布比卡因+4μg/ml芬太尼)患者的副反应发生情况为:瘙痒16.7%、恶心呕吐14.8%、过度镇静13.2%、呼吸抑制0.3%、低血压6.8%、运动阻滞2%、感染1%。另一报道1057例术后PCEA(0.1%布比卡因+5μg/ml芬太尼)共3858例的并发症和意外事件,其发生情况为:瘙痒1.8%、恶心呕吐3.8%、过度镇静0.9%、严重呼吸抑制0.19%、低血压4.3%、运动阻滞0.1%、感觉障碍1.4%;硬膜外导管脱出5.1%、导管PCA泵连接脱落2.3%,穿刺点渗血2.2%、导管堵塞0.9%、单侧阻滞0.3%、穿刺点皮下肿胀0.2%、穿刺点皮下血种0.2%、PCA泵故障0.1%。合理的平衡镇痛,联合用药或预先镇痛如:不同阿片类药物、阿片类与局麻药联合以及联用α受体阻滞药、氯胺酮、新斯的明、NSAIDs等药物,有助于提高镇痛效果,减少各自的剂量,减少并发症的发生。(一)镇静过度与呼吸抑制 阿片类药物在产生镇痛的同时还作用于边缘系统,影响情绪的区域受体,产生镇静作用,使患者易入睡,敏感者呈嗜睡状态。轻度镇静对患者休息有益,但一定要防止中度以上镇静,此时患者持续嗜睡,可唤醒或不易唤醒,这反应患者体内镇痛药血药浓度已超过疼痛治疗需要,需即刻减少泵注药量,调控镇痛药用量以适应疼痛治疗需要。阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度,导致中枢性的呼吸抑制,呼吸中枢对C02反应性下降或呼吸模式的改变,表现为呼吸深度和频率的减低甚至窒息。这是诸多阿片类药物的副作用中最令人担忧的。统计显示,呼吸抑制发生率在持续输注吗啡镇痛时为0~1.7%,PCA时为0.1%~2.2%,椎管内输注阿片类药时为0.1%~1.0%,椎管内输注局麻药复合阿片类药时为0.1%~1.0%。呼吸抑制可能还与老年人、手术创伤后患者疲倦、个体对阿片类药物耐受降低或合用了其它中枢神经抑制药、合并腹内压或胸内压增高、术前存在的呼吸功能不全等因素有关。镇静程度是术后镇痛过程中防止呼吸抑制的最好监测指标,因为镇静过度常常是呼吸抑制的前兆。术后起码第一个24小时内应行镇静程度、脉搏血氧饱和度和呼吸频率监测。密切观察其呼吸特点,检查皮肤颜色,定时唤醒患者,鼓励深呼吸,增加供氧,选择适当的体位来保持呼吸道的通畅。当患者体内镇痛药量累积至镇静达中度以上程度嗜睡时,呼吸频率可减慢至8 次/ min以下,SPO2则明显下降。此时就要立即停泵、吸氧、静脉滴注纳络酮拮抗等对症处理,一般均可在短时间内恢复正常。对于硬膜外适量阿片类药物而发生呼吸抑制的患者,应怀疑导管是否移位至蛛网膜下腔,这种情形下还应将导管退出1-2cm。(二)恶心呕吐 由于阿片类药物可兴奋延髓催吐化学感受区,故无论以哪一种方式给予都可能引起术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV),发生率可高达20 %~30 %。但术后引起恶心呕吐的因素还包括病人性别、年龄、受教育程度和术前用药、麻醉方法、手术种类与部位以及空腹与否等。常用的减少恶心呕吐倾向的方法包括避免长时间禁食、缺氧、容量过少及药物治疗。对于轻度的恶心(休息时无,运动时稍感恶心)和呕吐(1-2次/24小时),可暂不予处理;而中度以上的恶心(休息时间断或持续恶心感)和呕吐(3次/24小时)则应药物治疗。静注氟哌啶10-20μg·kg-1或胃复安0.1-0.15mg·kg-1或恩丹西0.1-0.15mg·kg-1,亦可用小剂量纳络酮0.5-1.0μg·kg-1静注来拮抗。(三)皮肤瘙痒 吗啡行PCEA 引起皮肤瘙痒早已为人熟知,其确切机制尚不清楚。吗啡具有对血管平滑肌直接作用和释放组织胺的间接作用,引起皮肤瘙痒,也有研究提示5 - 羟色胺3 (5 - HT3 ) 受体与椎管内吗啡引起的瘙痒有关。程度较轻者可减慢阿片类药物的输注速度或降低其药物浓度,给予激素或抗组织胺药。恩丹西酮为高选择5 - HT3受体阻滞剂,故也可用来对抗吗啡引起的瘙痒。经上述处理未见效者静脉给予小剂量的
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