感染性心内膜炎案例.ppt

护理查房目标 病例介绍 ＋1床，赵家东，男，38岁。 主诉：腹泻1月余，黑便1周。 现病史：患者1月前无明显诱因出现腹泻症状，每日4-5次，为黄色流质样大便，伴有少量脓液，1周前因自觉“肾虚”服用中药治疗，具体药名不详，服药后排出黑色流质样大便，仍为4-5次/日，无里急后重感。患者神志清楚、精神萎靡，伴发热、乏力、头晕，最高体温38.5℃，小便量及颜色无明显异常，近期体重减轻约20kg。 病例介绍 患者既往有梅毒病史，查梅毒抗体（+），听诊可闻及心脏杂音， 查心电图示：窦性心律，正常心电图。 心脏彩超示：1、主动脉瓣体肥厚、粘连，赘生物形成 （感染性心内膜炎可能） 2、主动脉瓣轻度狭窄并重度返流 3、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣微 量返流 4、肺动脉明显扩张并轻度肺动脉高压； 5、微量心包积液。 查CT示：心包少量积液，心影增大，肺动脉增粗。 概述 感染性心内膜炎（IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位。 概述 感染性心内膜炎可分为急性和亚急性，亚急性病例至少占2/3以上。 概述 分类 自体瓣膜心内膜炎：主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌所致。 人工瓣膜心内膜炎：发生于人工瓣膜置换术后60天以内为早期人工瓣膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。 静脉药瘾者心内膜炎：多见于年轻男性，致病菌常来源于皮肤，药物污染所致者少见。金黄色葡萄球菌为主要致病菌。 病因与发病机制 发病相关因素： 血流动力学因素：赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游，高速射流冲击导致相应部位的局部损伤，易于感染。 非细菌性血栓性心内膜病变 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 病因与发病机制 临床表现 （1） 发热：最常见的症状。起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张热，一般不超过39℃，午后和晚上高热，常伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。 （2）心脏杂音：绝大多数病人有病理性杂音，可有基础心脏病和（或）心内膜导致瓣膜损害。 临床表现 （3）周围体征： ①瘀点：可出现在任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见； ②指（趾）甲下线状出血； ③Osler结节：在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节； ④Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色； ⑤Janeway损害：为手掌和足底处直径1~4cm的无痛性出血斑。 临床表现 （4）动脉栓塞：可发生于机体的任何部位，常见于脑、心、脾、肺、肾、肠系膜和四肢。 （5）感染的非特异性症状：如贫血、脾大等，部分病人可见杵状指（趾）。 临床表现 （6）并发症： ①心脏并发症：心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，以主动脉瓣受损病人最多见。其次可见心肌脓肿、急性心肌梗死、心肌炎和化脓性心包炎等。 ②细菌性动脉瘤：受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。 ③迁移性脓肿：常发生于肝、脾、骨髓和神经系统。 ④神经系统并发症：病人可有脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎等不同神经系统受累表现。 ⑤肾脏并发症：大多数病人有肾损害，包括肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿等。 辅助检查 1、血培养：是诊断感染性心内膜炎最有价值的诊断方法。药物敏感试验可为治疗提供依据。 2、尿液：尿液检查可见镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。 3、血液：血常规检查进行性贫血较常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数中性粒细胞轻度左移。红细胞沉降率升高。 辅助检查 4、免疫性检查：病人可有高丙种球蛋白血症、出现循环中免疫复合物。病程超过6周以上可检出类风湿因子阳性。 5、超声心电图：经胸超声可诊断出50%~75%的赘生物，经食管超声可检出＜5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。 6、其他 X线检查可了解心脏外形、肺部表现等。心电图可发现心律失常。 诊断要点 主要诊断标准： ①2次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌； ②超声心电图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 次要诊断标准： ①基础心脏病或静脉滥用药物史； ②发热，体温≧38℃； ③血管征象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结节瘀点以及Janeway损害；