早搏的诊断和鉴别诊断.doc

早搏的诊断和鉴别诊断 2014-05-07 19:52阅读： 1536 来源：河北医大附属廊坊市中医院责任编辑：佟润国 [导读] 早搏，临床上很常见，也是心律失常中最主要的部分，根据早搏异位起搏点的不同，临床上分为室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分为间位性室早，室性并行心律型，短联律间期型等。 ??? 早搏，临床上很常见，也是心律失常中最主要的部分，根据早搏异位起搏点的不同，临床上分为室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分为间位性室早，室性并行心律型，短联律间期型等。??? 一、早搏的共同特征-联律间期和代偿间歇? ??? 二、学习早搏，一定要熟悉不应期的特点??? 从心肌的收缩性特性来说，一个心动周期是有收缩期和舒张期两部分组成，从心肌的兴奋性的特点来说，一个心动周期是有兴奋期和不应期两部分组成，以心室肌为例，QRS波起始部就已经丧失了兴奋性而进入有效不应期，相当于心电图的QRS波起点到T波的前支，而相对不应期相当于T波的降支。对于心房激动落在有效不应期一般情况下是不能下传心室的，形成未下传，落在相对不应期中的心房激动可以下传心室，但是传导缓慢，容易造成室内差传，落在应激期的心房激动常常可以正常下传，产生正常的QRS波。? ??? 下表来自《临床心电图详解和诊断》88页? ??? 三、按照窦房结-心室的从上到下的顺序，把早搏分为房性早搏，交界性早搏，室性早搏，每类早搏各有其特点??? 房性早搏??? 房性早搏特点：??? 1.1.提早的房P‘形态与窦P稍有差异??? 1.2.P-R≥0.12秒??? 1.3.房早后可有正常QRS或变形QRS,也可无QRS??? 1.4.代偿间歇不完全??? 1.5.提早的房早P’可与前一心搏T波相融合??? 总体来讲，房性早搏不外乎以下三种形态，这三种形态与心室的不应期有直接的关系，熟练掌握心室不应期与心电图的对应关系是至关重要的。? ??? 房性早搏伴有室内差传很容易和室性早搏相混淆，如下图，可见提前的P-QRS-T,T波高尖，不同于其他的正常窦性T波，考虑T波隐藏着提前出现的房性P波，下传产生QRS波变形，为室内差传，如果是室性早搏，虽然QRS波形也不同于正常窦性下传，但是宽QRS波群前不会有相关的心房波。? ??? 成对的房性早搏和阵发性房速容易混淆，一般连续出现三次以上的房性早搏为阵发性房速，下图中，最后面的几次心动周期为正常的窦性周期，可以看到正常的T波是什么样子，然后看前面的T波，T波形态都有所变化，所以前三次提前的激动为房性早搏二联律伴有室内差传，中间一部分可见连续两次QRS波群，仔细观察可见三次提前的心房波，而且PR间期逐渐延长，考虑阵发性房速伴有文氏型传出阻滞。? ??? 房性早搏的提前P‘波常常和前面的T波叠加或融合，分析的时候学会注意观察T波形态是鉴别房性早搏的基础，如下图中，第三个QRS波前的T波呈现双峰形态，第一峰之前的部分和其他正常下传的T波形态相同，可以肯定为T波，第二峰较尖，形态和窦性P波的形态不同，考虑为提前的房性早搏。房性早搏冲动常侵入窦房结，使后者提前除极，窦房结自发除极再按原周期重新开始，形成不完全性代偿间歇，? ??? 房性早搏中常常存在联律现象，两个正常激动跟随一个房性早搏，连续出现三组以上的为房性早搏三联律，一个正常激动跟随一个房性早搏，连续出现三组以上的情况为房性早搏二联律，这些现象要与窦性心律不齐鉴别，房性早搏的前提是一定要有联律间期和不全代偿间歇，而且每个早搏的联律间歇和代偿间歇几乎相等，而窦性心律不齐常常找不出相同的联律间期和代偿间歇。? ??? 房性早搏未下传形成二联律的患者，如果不仔细观察提前的房性P波，常常容易误诊为显著窦性心动过缓，从而误诊为病态窦房结综合症。由于房性早搏产生的不完全代偿间歇，看似心室率缓慢，其实真正的窦性心率并不一定减慢。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P波的，可确诊为房性早搏未下传。? ??? 下图中，第三个T波前峰是提前的房性早搏，后峰是正常的窦性激动地T波，P’波落在前一次心室的绝对不应期不能下传心室，所以是典型的房性早搏未下传，其后产生不完全代偿间歇。? ??? 在心电图中有时出现长间期，需要考虑的问题较多，比如窦房阻滞，房性早搏未下传，窦性停搏，II度房室阻滞等，窦房阻滞中II度文氏型阻滞常可见到PP间期逐渐缩短后出现长间歇，长间歇中没有相关的P波，II度莫氏型阻滞中长间歇应该等于两个正常的窦性周期，而长间歇中也不应该出现相关的P波，窦性停搏的长间歇一般和窦性周期没有倍数关系