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Spine J：椎间盘源性疼痛的诊断治疗新进展 2013-12-29 18:05来源：丁香园作者：第五十七回 字体大小： 颈、腰痛已经成为工业化国家民众病变和功能障碍的常见原因，由其产生的医疗费用也越来越高。不幸的是，目前对于如何正确处理颈、腰痛的意见普遍不一致，而且患者也往往对治疗效果并不满意。 长久以来，椎间盘本身病变就被认为是导致颈、腰痛的主要原因之一。人们推测存在两种独立但相互关联的病因：即椎间盘突出和椎间盘本身的病变，这两种病因都是在近一个世纪前就已经提出的。 过去几十年中，有许多临床研究将椎间盘本身病变确定为导致颈、腰疼痛的主要原因，而且文献对其的命名也多种多样，包括：椎间盘源性疼痛、椎间盘破坏、疼痛性退行性椎间盘病。 尽管这类病变历史悠久，但目前对于由椎间盘本身病变导致的疼痛的认识仍然很不充分，同样对其诊断和治疗也极具争议。其原因之一可能在于目前对这种模棱两可的临床表现认识不足，以及对考虑为椎间盘源性疼痛的诊断和治疗缺乏共识。 为了进一步阐明这类被广泛探讨的独特病变的研究现状，美国西北大学学者Malik KM等复习了必威体育精装版临床文献资料，总结并区分了有关其诊断、治疗及命名的差异。 研究方法 2010年Malik KM等以“Degenerative disc disease、diagnosis、Discogenic、spine、Internal disc disruption”等关键词通过Medline共检索到162篇相关文献，排除掉重复文献后剩余149篇。 将那些考虑为主要由椎间盘本身病变导致的疼痛并着眼于治疗疼痛性椎间盘病变的文献纳入研究。排除那些主要针对放射性疼痛、或评估比较不同诊断方法的研究。通过上述标准筛选，共得到53篇文献进行进一步研究。 通过阅读上述53篇文献，分析其中用于确认椎间盘相关疼痛的检查方法和诊断标准。除了评估具体治疗方案和效果之外，Malik KM等还分析了相关文献的研究设计、样本量、随访时限、以及用于表述明确为椎间盘相关性疼痛的名词。 但该研究并未分析评估每一项研究有关随机性和盲法设计，以及统计学分析等研究方法的异同。 结果 诊断疑为椎间盘源性疼痛的检查方法 用于诊断疑为椎间盘源性疼痛的检查方法包括：影像学检查、椎间盘造影、以及局部阻滞麻醉等（表1、图1）。 表1 研究对椎间盘源性疼痛所采用的检查手段 图1 疑似椎间盘源性疼痛常用的检查手段组合形式 诊断性影像学检查 除了6项研究之外，其余47项研究普遍采用了不同形式的诊断性脊柱影像学检查（表1），包括磁共振（MR）、计算机断层扫描（CT）、X线平片、脊髓造影、CT脊髓造影等。 采用最多的影像检查为MR（38项），其次是X线平片（15项）和CT（10项）。极少有研究单独采用脊髓造影（3项）和CT脊髓造影（1项）。 有4项研究同时进行了MR和CT检查；还有研究单独采用CT或脊髓造影或CT脊髓造影。影像学检查通常配合椎间盘造影或诊断性神经阻滞进行（35项研究），单独进行影像学检查的研究较少（11项）。单纯进行影像检查者通常同时以多种成像方式进行。 疑为椎间盘源性疼痛病例的影像学检查结果 有多种影像学征象可能提示椎间盘源性疼痛（表2，图2）。 表2 诊断疑似椎间盘源性疼痛的影像学标准 图2 疑似椎间盘源性疼痛的影像学诊断标准 “退行性椎间盘病”是最常见的影像学征象（25项研究）。尽管通常并不认为退行性椎间盘病是独立的影像学征象，但很少有研究描述过相关的鉴别依据。 其它被认为可能提示疑似疼痛性椎间盘的影像征象包括：椎间盘高度降低、脊柱不稳、高信号区、环状韧带瘢痕化、以及腰椎终板Modic改变等（表2）。 文献中较少提及的影像学征象包括：椎间盘真空现象、终板变化、脊椎退变、骨质硬化、骨赘形成、以及椎间盘信号减弱等（表2）。 椎间盘造影 椎间盘造影是纳入分析的所有文献中使用数量第二的检查手段（39项研究），其中36项研究采用的是椎间盘造影疼痛激发技术。有36项研究在进行椎间盘造影之前进行了常规影像学检查，其中24项进行了MR检查，仅有2项研究单独以椎间盘造影作为诊断性检查。 提示椎间盘源性疼痛的椎间盘造影标准 进行激发性椎间盘造影的36项研究中，有28项在向椎间盘内注射造影剂时发生疼痛而被认为疑似疼痛性椎间盘（表3，图3）。但这些研究中仅有8项研究采用疼痛评分对激发的疼痛进行分级评估；仅有9项研究测定了椎间盘内压力，其中仅有6项研究在注射的同时获得了实际压力值。 表3 椎间盘造影诊断标准 图3 疑似椎间盘源性疼痛的椎间盘造影诊断标准 仅有4项研究认为椎间盘内造影剂注射量是得出诊断的重要标准。采用椎间盘造影疼痛阻滞技术的2项研究中，1项研究注射了1.5-2mL2%利多卡因和造影剂混合液，疼痛程度降低50%以上的病例被