直肠癌诊疗图解.pptx

直肠癌诊疗图解肿瘤中心三区 李土华直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，其中低位直肠癌占全部直肠癌的70％左右。说到直肠癌治疗，就不得不提放化疗后直肠全系膜切除术（ TME，包括直肠、直肠周围系膜脂肪及周围淋巴结等）、新辅助放化疗。图 1肿瘤穿透直肠肠壁累及系膜脂肪和淋巴结，沿直肠系膜筋膜的切缘无肿瘤浸润，可行 TME 。对直肠癌患者进行准确分期，有助于判断患者能否行 TME以及是否需要新辅助放化疗。 MRI是直肠癌局部分期最准确的手段，让我们通过这篇图谱一起来学习一下。ESMO指南直肠癌术前分期检查建议ESMO直肠癌TNM分期的细分标准T3 亚组T3 肿瘤定义为侵犯超过直肠固有肌层，但侵犯的距离差异很大。ESMO 标准: T3a 为肿瘤 ＜ 1 mm，T3b 为肿瘤 1 ～ 5 mm，T3c 为肿瘤 5 ～ 15 mm，T3d为肿瘤 ＞15 mm。 Shin 等分析的 291 例 T3 直肠癌患者中，按侵犯深度将 T3分为 4 个亚组: T3a 为肿瘤 ＜1 mm，T3b 为肿瘤 1 ～5 mm，T3c 为肿瘤 5 ～ 15 mm，T3d 为肿瘤 ＞ 15 mm，5年 DFS 在 4 个亚组人群中分别为，86． 5%，74． 2%，58． 3% 和 29% ( P ＜ 0． 001) 。盆腔的磁共振 ( 特别是高分辨成像序列的 T2 加权成像)，除了常规的 T 和 N 分期之外，在T3 的亚分期、环周切缘受累情况、腔外脉管侵犯（EMVI）、以及盆腔淋巴结转移具有非常明显的优势。MRI评估直肠癌肿瘤位置直肠位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间，直乙交接约在肛缘以上 15 cm处，距肛缘 15 cm以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。 由于 MRI无法确定肛缘，只能通过肛门直肠角判断（图 4）。图 4.直肠癌位置划分：距肛门直肠角＞ 15 cm、10～15 cm、 5～10 cm、＜ 5 cm的肿瘤分别为乙状结肠肿瘤、高位直肠癌、中位直肠癌、低位直肠癌MRI评估T分期有 meta分析显示， MRI评估肿瘤穿透直肠壁深度的敏感性达 94%，并且能清楚显示周边盆腔软组织结构，所以 MRI是标准的术前评估非表浅型直肠肿瘤的手段。直肠内超声评估 T1～T2 MRI评估 T3～T4 MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（ US）能够更准确地区分 T1和 T2。T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色箭头示明亮高信号影T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整图 6. T2期直肠癌MRI检测直肠周围组织浸润的敏感性为 82%，肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可表现为直肠周围浸润（图 7），为了避免分期不足，出现直肠周围浸润即作为 T3期肿瘤。T3分期，黑色箭头示不规则形的稍高信号病灶穿透固有肌层，粗箭头示固有肌层外缘可见毛刺样低信号T4a分期，粗箭头示不规则形的中等信号病灶穿透固有肌层并侵犯腹膜返折。T4b分期直肠下段环状狭窄，肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌图 9.直肠癌前列腺转移CT应用于直肠癌T分期的局限性1.分期不足或者分期过度。2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。3.MRI禁忌症时选择。图1 患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精囊腺粘连，切除了部分精囊腺组织，术后病理检查证实精囊腺旁见癌侵润图3-4是两例T2期过度诊断为T3期的病人，CT影像见肿瘤处直肠外壁形状不规则，脂肪间隙模糊，有条索状影。术前均诊断为直肠癌侵犯全层，术后病检为肿瘤侵犯肠壁肌层。MRI评估环周切缘（ CRM） 用 MRI术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直肠系膜筋膜（ MRF）间的关系，是治愈性 TME是否可执行的解剖基础。 图 2.直肠周围的系膜脂肪被 MRF（红色箭头）包绕（ Pr-前列腺， V-精囊）CRM 指的是手术解剖表面，对应于直肠的无腹膜部。CRM 阴性是指肿瘤边缘和手术切缘之间的距离≥ 1 mm，其局部复发率显著低于CRM 阳性的肿瘤。CRM是局部复发最有力的预测因子。 CRM 1 mm提示局部复发风险高， CRM为 1～2 mm提示局部有复发风险， 2 mm提示局部安全（图 3）。图 3.环周切缘受累情况图 8. T3期 MRF+直肠癌除了 CRM外， MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移（ N分期 ）T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、 30%、 50%。 ?经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯的敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的敏感性和特异性较差。 ?当淋巴结直径 5 mm、边界不清或呈现异质性时可以确定存在淋巴结转移