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腰痛的诊断鉴别诊断与治疗 河南省中医院 郭会卿 教授 下腰痛（low back pain） 下腰痛（LBP)是指后背腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢放射痛； LBP是疼痛中最常见的疾病； LBP是一种症状而不是疾病。 中医医案 张某，男，50岁，工人 腰部酸痛3年。 因长期弯腰工作，3年前患者出现腰部酸痛，每遇劳累及阴雨天疼痛加重，休息后减轻，不能长时间弯腰工作，常被迫伸腰或用拳头击腰部以缓解疼痛，曾在当地某医院按“腰肌劳损”予推拿、拔罐及药物治疗，有暂效。现症：腰部酸痛，活动不利，两侧腰肌、腰骶部有明显压痛点，时涉及臀上部，伴双下肢酸困，腰膝酸软，烦热盗汗，手足心热。舌淡红，苔薄，脉弦细数。 [问题］ 1．该病例的发生发展、病位、表现有何特点？ 2．该病例如何治疗？ 中医定义与范畴 定义：腰痛是以腰部疼痛、重着、麻木甚则屈伸不利或连及一侧或双侧下肢为主要表现的风湿病。多因肾虚腰府失养、外邪杂至或腰部受损，气血痹阻不通所致。因其主要病位在腰，故名腰痛。 范畴：西医学的慢性腰肌劳损、腰椎间盘突出、脊柱关节病、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎骨质疏松症、腰骶神经炎或神经根炎出现腰痹表现者，可参考本节辨证论治。 下腰痛特点 下腰痛三大特点： 1.发病率高：大约60%-70%的病人一生中有过LBP，每位受累者会因为LBP平均看2.8次门诊，在美国，仅次于上呼吸道感染而居第二位，是造成45岁以下人口活动受限的第一位原因，治疗费用昂贵，每年预计达2630美元； 2.呈自限性：50%以上的下腰痛初次发作在4-8周内可以自愈； 3.复发率高：复发率高达85%。 下腰痛高危人群 下腰痛分类 下腰痛分类 按疾病进程 （1）急性：0—6周； （2）亚急性：7—12周； （3）慢性： 12周。 下腰痛的原因 下腰痛的疼痛机制 下腰痛的疼痛机制 炎症性： 血清阴性脊柱关节病（强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病关节炎和肠病性关节炎）。 下腰痛的疼痛机制 感染： 包括脓毒血症（椎间盘炎、骶髂关节炎、椎骨骨髓炎、腰大肌脓肿）、结核、真菌感染和病毒感染（带状疱疹）。 肿瘤： 原发性和转移性肿瘤。 下腰痛的疼痛机制 代谢性： 骨质疏松、软骨钙化、褐黄病和变形性骨炎等。 内脏病牵涉痛： 下腰痛的疾病进程 中医病因病机 腰痛的致病因素为内因和外因两方面。正气虚弱，肾气不足是其内因；感受外邪，劳损外伤及产后是其外因。 1．感受外邪 外感风、寒、湿、热等邪均可引起本病。风为百病之长，常与寒湿等邪结合而伤人致病，久居冷湿之地或涉水冒雨、湿衣裹身，或劳作当风等，均可导致寒湿入侵，留着腰部，寒邪凝滞收引，湿邪粘聚不化，致腰部经脉阻滞，气血运行不畅而发生腰痛。或盛夏或长夏之际，湿热交蒸、或寒湿蕴积日久化生湿热，阻遏经脉伤及腰府，而致腰痛。 2．气滞血瘀 跌扑闪挫损伤经脉气血，瘀血内阻；或长期体位不正，腰部用力不当，或郁怒伤肝，气滞血瘀，阻塞经络；或因手术及长期卧床导致气机痹阻，气血阻滞于腰部经络，腰失气血濡养而发生腰痛。 3．痰瘀阻络 外感风寒湿热等邪，影响脏腑功能失调，致水液输布失常，聚于腰部，湿聚成痰，痰阻经络后气血运行不畅，局部形成瘀血，痰瘀互结，痹阻经脉，而致腰痛。 4．产后腰痛 肾主胞胎，腰为肾之府。产后劳伤肾气，胞络受损，正气虚弱，受外邪侵袭，邪气客于腰，故而出现腰痹；或寒冷邪气凝滞腰背，久病未愈，之后怀孕分娩，损伤胞络而出现腰痛。 5．体虚肾亏 先天禀赋不足，加之劳累过度，或久病体虚，或年老体衰，或劳欲过度，致肝肾不足，肾精亏损，无以濡养筋脉，不荣则痛，而致腰痛。如《景岳全书·腰痛》曰：“腰痛之虚证十居八九。” 综上所述，本病病位在腰，可连及下肢，与肝、肾等脏腑关系密切。且多伴有腰椎关节紊乱错缝的病理改变。 肾虚是本病的发病之关键，感受风寒湿热等邪及跌扑闪挫等，是发病之诱因。基本病机为气血痹阻，腰府失养。 病性有虚有实，或虚实夹杂。实证多为外邪痹阻、痰瘀互结、气滞血瘀，虚证则为肝肾阴虚、气血亏虚。 鉴别诊断步骤 病史询问及分析要点 炎性下腰痛的特点 起病年龄40岁 隐袭起病 持续3个月以上 晨僵 活动后减轻 具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100% 骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性 病史询问及分析要点 影像学和实验室检查 诊断 1．本病好发于年老体弱、妇人产后及青中年长期工作体位不正者，常因劳损、外伤等诱发。 2．腰部或下腰部疼痛为主，疼痛为隐痛、酸痛、钝痛、刺痛。 3．局部压痛，疼痛可连及一侧或双侧下肢，伴有重着、麻木，活动不利，功能受限等症状。 4．影像学及实验室等检查有助于诊断。如