台南市模范儿童校内选拔初评表-博爱国小.doc

臺南市博愛國民小學應屆畢業生「市長語文獎」初評表 班級：六年_____班 學生姓名：____________ 導師簽名：____________ □ 閱讀課外讀本至少30本以上者（具備本條件始得申請本獎項） 語文領域 畢業 總成績 40％ 領域名稱 及百分比 國語文 50％ 英語文 30％ 鄉土語言及 其它語言20％ 畢業 總成績 A1＝（ ）×50％ A2＝（ ）×30％ A3＝（ ）×20％ A4 ＝ A1 + A2 + A3 ＝（ ） 語文類 其它 特殊 表現 60％ 名次 獎狀 種類 第1名 特優 第2名 優等 第3名 佳作 第4名 第5名 第6名 小計 全國比賽 獎狀 12 ×( ) 10 ×( ) 8 ×( ) 6 ×( ) 4 ×( ) 2×( ) B1( ) 台南市政府教育局獎狀 9 ×( ) 7.5 ×( ) 6 ×( ) 4.5 ×( ) 3×( ) 1.5×( ) B2( ) 縣市比賽 獎狀 6 ×( ) 5 ×( ) 4 ×( ) 3 ×( ) 2 ×( ) 1 ×( ) B3( ) 學校比賽獎狀 3 ×( ) 2 ×( ) 1 ×( ) B4( ) 政府委託或認可之民間團體辦理者 3 ×( ) 2 ×( ) 1 ×( ) （本項累計最高以6分為限） B5( ) 優秀小狀元 獎狀 2 ×( ) B6( ) 團體獎 【全國 ( ) + 縣市 ( )】/2 B7( ) B8 ＝ B1 + B2 + B3 + B4 + B5 + B6＋B7＝ ( ) 總成績 A4（ ）× 40％ + B8 ( ) × 60％＝( ) 注意事項說明： 本初評表依據台南市101學年度國民小學應屆畢業生市長獎給獎實施計畫辦理。 申請學生依實填寫本初評表，經各班級任導師認核後，使用活頁薄將相關證件、獎狀、資料正本（相關資料評選後歸還）依序整理，於第十五週(5/20-5/24)送教務處參加遴選。 本校成立畢業生市長獎遴選審查委員會，以公平、公正、公開的原則，辦理遴選相關事宜。由校長擔任召集人，組成人員為家長代表、教師代表（含六年級學年主任、教師）及各處室主任，且基於利益迴避原則，凡與受評選學生有五等親以內關係者，一律不列名為審查委員基於利益迴避原則，凡與受評選學生有五等親以內關係者，一律不列名為審查委員基於利益迴避原則，凡與受評選學生有五等親以內關係者，一律不列名為審查委員基於利益迴避原則，凡與受評選學生有五等親以內關係者，一律不列名為審查委員通過體適能檢測銅體適能檢測基於利益迴避原則，凡與受評選學生有五等親以內關係者，一律不列名為審查委員基於利益迴避原則，凡與受評選學生有五等親以內關係者，一律不列名為審查委員