台南市模范儿童校内选拔初评表-安定国中.doc

臺南市安定國民中學應屆畢業生「市長語文獎」初評表 班級：3年_____班 學生姓名：____________ 申請人/推薦人簽名：____________ 初審: ______________ 複審: _______________ (學生英文姓名：________________ ) 語文領域 畢業 總成績 30％ 領域名稱 及百分比 國語文 50％ 英語文 50％ 畢業 總成績 A1＝（ ）×50％ A2＝（ ）×50％ A3 ＝ A1 + A2 ＝（ ） 語文類 其它 特殊 表現 70％ 名次 獎狀 種類 第1名 特優 第2名 優等 第3名 佳作 第4名 第5名 第6名 小計 國際比賽 獎狀 18 ×( ) 15 ×( ) 12 ×( ) 9 ×( ) 6 ×( ) 3×( ) B1( ) 全國比賽 獎狀 12 ×( ) 10 ×( ) 8 ×( ) 6 ×( ) 4 ×( ) 2×( ) B2( ) 台南市政府教育局獎狀 9 ×( ) 7.5 ×( ) 6 ×( ) 4.5 ×( ) 3×( ) 1.5×( ) B3( ) 縣市比賽 獎狀 6 ×( ) 5 ×( ) 4 ×( ) 3 ×( ) 2 ×( ) 1 ×( ) B4( ) 學校比賽獎狀 3 ×( ) 2 ×( ) 1 ×( ) B5( ) 政府委託或認可之民間團體辦理者 3 ×( ) 2 ×( ) 1 ×( ) （本項累計最高以10分為限） B6( ) 團體獎 【全國 ( ) + 縣市 ( )】/2 B7( ) 各類語文認證 中級以上 中級 初級 B8( ) 6 ×( ) 5 ×( ) 4 ×( ) B9 ＝ B1 + B2 + B3 + B4 + B5 + B6+ B7+ B8＝ ( ) 總成績 A3（ ）× 30％ + B9 ( ) × 70％＝( ) 注意事項說明： 本初評表依據台南市安定國中103學年度應屆畢業生市長獎給獎實施計畫辦理。 申請學生依實填寫本初評表，經申請人或推薦人簽章後，使用活頁薄將相關證件、獎狀、資料正本（相關資料評選後歸還）依序整理，於5/21下午5點前送交班級導師初審，5/22下午5點前送教務處參加遴選。 本校成立畢業生市長獎遴選審查委員會，以公平、公正、公開的原則，辦理遴選相關事宜。由校長擔任召集人，組成人員為家長代表、教師代表（3年級導師）及各處室主任，且基於利益迴避原則，凡與受評選學生有五等親以內關係者，一律不列名為審查委員基於利益迴避原則，凡與受評選學生有五等親以內關係者，一律不列名為審查委員基於利益迴避原則，凡與受評選學生有五等親以內關係者，一律不列名為審查委員基於利益迴避原則，凡與受評選學生有五等親以內關係者，一律不列名為審查委員體適能檢測基於利益迴避原則，凡與受評選學生有五等親以內關係者，一律不列名為審查委員基於利益迴避原則，凡與受評選學生有五等親以內關係者，一律不列名為審查委員