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流浪乞讨人员救助管理站问卷调查表 本问卷的题型分为三类：选择题；填空题；开放式问题 单选题：请在答案中选择一个选项打√，并在相应的空格处中标明数字。 复选题：请在相应的选择□中打√。 填空题：请填入反映真实情况的答案（数字）。 开放式问题，请在问卷空白处给予尽可能详细的说明。 救助管理站的 救助管理站所在地区 _____省_______市 救助管理站的类别 .省会城市及副省级以上城市救助机构 □2.地市级救助机构 □3.区、县级救助机构 是否中心站或兼具跨省救助管理功能 1是 2否 站长/书记姓名 ____________ 手机 ____________ 办公室电话 ____________ 电子邮箱 ____________ 填表日期：________年______月______日 A 机构基本情况 A1 机构建设类型: 1、新建 时间：_______年 2、扩建 时间：_______年 3、改建 时间：_______年 A2 机构目前所在位置： 1、主城区 2、近郊区 3、远郊区 A3 机构总占地面积： ______________平方米 A4 机构总建筑面积： ______________平方米 A5 机构总床位数： ______________床 A6 机构内是否同时设置有流浪未成年人保护中心 （或相关场所） 1、否 2、是，未成年人保护中心建筑面积：____________平方米；未成年人床位数：___________床 A7 机构人员数 在编人员：__________人 聘用人员（公益岗、临时工等）：__________人 A8 2012年全年总救助量为 （不含未成年人，不含未入站的街头救助人员）： ______________人次 A8-1 其中女受助人： ______________人次 A8-2 其中残障受助人： ______________人次 A8-3 其中智障受助人： ______________人次 A8-4 其中由辖区外其他救助站转入受助人： ______________人次 A8-5 其中月最大救助量为： ______________人次 A8-6 其中日最大在站受助人数为： ______________人 A8-7 其中受助者平均滞站时间为： a、普通受助者平均滞站时间为： b、特殊受助者（智障、精神病患者等） 平均滞站时间为（不含站外代养机构）： ______________天 ______________天 ______________天 A8-8 其中非国家规定的救助对象： ______________人次 A9 近五年成年人总救助量统计（不含未入站的街头救助人员） 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 救助人次 A10 近五年未成年人总救助量统计 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 救助人次 A11 对未来五年内救助量的预测（不含未成年人）： 1、有较大增长（10%以上）；2、略有增长（3%-10%）；3、基本持平（上下3%内浮动）； 4、略有下降（3%-10%）； 5、有较大下降（10%以上） A12 2012年本救助管理站所辖地区总人口多少？ ______________万人 A13 2012年本救助管理站所辖地区流动人口多少？ ______________万人 B 接待用房基本情况 B1 接待用房（含大厅）总使用面积有多大？ ____________平方米 B2 该接待用房是否与流浪未成年人保护中心共用 1、是 2、否 B3现有接待区是否有下列用房，若有，请在□内划√，并注明使用面积及使用情况 功能室 使用面积（m2） 面积使用情况 1 接待厅（含查询、登记） □ 1、偏小、 2、适中、 3、偏大 2 安保室（含警务室） □ 1、偏小、 2、适中、 3、偏大 3 物品保管室 □ 1、偏小、 2、适中、 3、偏大 4 值班室 □ 1、偏小、 2、适中、 3、偏大 5 入站消毒室 □ 1、偏小、 2、适中、 3、偏大 6 入站观察室 □ 1、偏小、 2、适中、 3、偏大