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申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 城镇污水排入排水管网许可 申请表 申请单位（章） 江门市XX纸业有限公司 排 水 户 江门市XX纸业有限公司排水工程 填 表 日 期 2016年7月20日 申 请 类 别： 首次申请〔√ 〕变更申请〔 〕 延期申请〔 〕 填写说明 1、本表使用黑色钢笔或签字笔填写用计算机打印，字迹工整，不得涂改申请表封面应加盖申请单位公章。 、本表一由排水户真实、准确、完整、全面填写申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。申请类别一栏，申请人如果是首次申请，请在首次申请后的方括号内打勾后的方括号内打勾如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾用水量、排水量提供相关依据，污水处理方式如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。、排水水质情况应按照由具有计量认证的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸、m3/日） 排水量（m3/日） 总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中 生产(含餐饮)污水量 其 中 生活污水量 500 500 0 400 350 50 预处理方式 （□中打“√”） □自行处理 预处理 工 艺 生产废水：调节池→絮凝池→处理池→市政污水管道（重点排水户），生活污水：隔油隔渣池或化粪池→市政污水管道（一般排水户）医疗污水：调节池→二沉池→消毒→市政污水管道（重点排水户） □委托处理 排 水 户 用地 面积(m2) 5000 总建筑面积 (m2) 2000 生产区面积(m2) 2000 住宅面积(m2) 商业面积(m2) 办公面积(m2) 餐饮面积(m2) 主要产品或服务： 高档烟纸、成型纸（一般排水户不用填写 主要原料： 碳酸钙、商品将、酸盐等（一般排水户不用填写 主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：（一般排水户不用填写 污水预处理工艺流程（框图，可附图）： 生产废水：调节池→混凝池→絮凝池→沉淀池→处理池→市政污水管道（重点排水户） 生活污水：隔油隔渣池或化粪池→市政污水管道（一般排水户） 医疗污水：调节池→一沉淀→接触氧化池→反应池→二沉池→消毒→市政污水管道（重点排水户） 备注： 二、排水管网情况 排水口编号 连接管排水口 管径（mm） 排水量 （m3/日） 排水去向（道路名称） 有无在线监测装置及检测项目类型 W3 污水DN300 4000 建设路 有 Y1 雨水DN300 建设路 无 Y2 雨水DN200 建设路 无 排水管网平面示意图（可附图）： 详见主设计图。 备注： 三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目） 排水口编号 项目名称 浓度（mg/L） 项目名称 浓度（mg/L） 9.0mg/L 总磷 0.8mg/L 悬浮物 150mg/L 色度 80倍 CODcr 50mg/L BOD5 20mg/L 以上数据参考国家标准 氨氮 80mg/L 总氮 12mg/L 备注： 注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。 2、雨水排水口可不填。 四、审核、审批情况 审 核 部 门 意 见 经办意见： 经审核和现场检查，申请资料齐全，符合发证条件，依据《城镇污水排入排水管网许可管理办法》(中华人民共和国住房和城乡建设部令第21号)，同意办理《城镇污水排入排水管网许可证》。 经办人： XXX 2016年 7 月 25 日 审核意见： 资料齐全，设施符合排水要求，同意办理《城镇污水排入排水管