2007卫生协会健康档案.ppt

* * * * * * * * * 三、居民个人健康档案文本概貌 首 页：一般情况表 问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题 年检记录：健康管理年检表 特定人群健康管理年检表 （妇女、精神分裂症患者） 服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等） 暂时性健康问题接诊记录表（感冒） 会诊记录表、转诊记录表、转诊单 居民信息卡 一般情况表 健康管理年检表 长期性健康问题记录 暂时性健康问题记录 居民健康档案信息卡 四、填写说明与要求 健康档案填写的基本要求 用钢笔或圆珠笔 , 不得用铅笔或红色笔书写 字迹要清楚 , 书写要工整 数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错 , 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改 健康档案填写的基本要求 在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字 如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1 对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字 如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择“其它”，既要在“其它”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字10 没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写 封面填写说明 1.档案编号：依照健康档案编码适宜技术规范，由2位居委会编码和5位家庭成员个人编码组成 2.居民个人信息：姓名、家庭住址、联系电话等应与表2个人一般情况表内容一致 3.街道名称/行政区划编码和居委会名称/编码：按照各地区行政区划编码填写 4.建档信息：建档单位填写社区卫生服务中心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员 个人一般情况表 表3 健康管理年检表填写说明 本表共分为四个分表，年检项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。须特别说明的项目： 表3.1 健康检查表 表3.2 生活方式及疾病用药情况 表3.3 健康评价表 表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 表4 特定人群健康管理年检表填写说明 本表是为了解妇女、精神分裂症患者的特殊问题而设计的，应在完成表3健康管理年检表的填写后继续进行检查和填表 本表包括 表4.1 妇女健康检查表、评价表 表4.2 精神分裂症患者健康管理年检表 社区管理对象随访表填写说明 本表的填写要求按照相应适宜技术规范执行 本部分包括 表5.1 中老年人健康管理随访表 表5.2 妇女健康管理随访表填写说明 表5.3 高血压患者随访表填写说明 表5.4 糖尿病患者随访表填写说明 表5.5 COPD（慢性阻塞性肺病）患者随访表填写说明 表5.6 精神分裂症患者随访表填写说明 表5.7 结核病患者随访表填写说明 表6 0-3岁儿童健康管理记录表填写说明 表7 孕产妇健康管理记录表填写说明 转、会诊记录填写说明 会诊记录填写主要会诊原因（病人的主要情况）、会诊医生及其所在医院、会诊意见等 转诊记录的记录方式 在转出存根粘贴处粘贴二联的双向转诊（转出）单第一联和转出回执单第二联 在转回存根粘贴处粘贴二联的双向转诊（转回）单第二联和转回回执单第一联。 转出存根粘贴处 转（出）诊单第一联、回执单第二联 转出存根粘贴处 双向转诊（转出）单： 由社区卫生服务中心经治医生填写，加盖社区卫生服务中心转诊章；撕下二联双向转诊（转出）单的上联（第一联），粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处”，其下联（第二联）交给接诊医院存档 双向转诊（转出）回执单 由接诊医院的接诊医生填写，加盖医院转诊章，其保留回执单上联（第一联），将回执单下联（第二联）交回社区卫生服务中心，由经治医生负责将回执单下联（第二联）粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处” 转出存根粘贴处 转（出）诊单第一联、回执单第二联 转回存根粘贴处 双向转诊（转回）单 由医院治医生填写，加盖医院转诊章；其保留转回单的上联（第一联），将转回单下联（第二联）交给社区卫生服务中心；由中心接诊医生负责将转回单下联（第二联）粘贴在“转回存根粘贴处” 双向转诊（转回）回执单 由中心接诊医生填写，加盖社区卫生服务中心转诊章；撕下回执单的上联（第一联），粘贴在转诊记录“转回存根粘贴处”，其下联（第二联）交回转诊医院存档 双向转诊单项目填写说明 双向转诊（转出）单中 患者基本信息应与表2个人一般情况表一致 初步