慢性乙型肝炎治疗.ppt

Fattovich G et al. Hepatology 1995; Liaw YF et al. Liver 1989;Ikeda K et al. J Hepatol 1998. 肝硬化 失代偿期肝硬化 肝细胞癌(HCC) 20–23% 6–15% 12–20% 慢性乙肝是进展性疾病5年内慢性乙型肝炎的病情进展情况 慢性乙肝 死亡 2. 胆红素测定 （1）血清胆红素 ●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助。 （2）尿二胆 ●尿胆红素： 均为结合胆红素。 ●尿胆素原： 急性黄胆高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆原可阴性。 3. 甲胎蛋白（AFP） ●急性肝炎：一般不升高 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低 重型肝炎：可升高 预后较好？ 诊断原发性肝癌（PHC）：500 ng/ml，4周以上 200-500 ng/ml，8周以上 4. 白蛋白、球蛋白 ●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标 乙 肝 1. “两对半”的意义判定 有无传染性？ ●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。 抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。 HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者 不能否定有病毒复制。 抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DNA检测。 抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者 病毒复制活跃。 抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。 ●婴幼儿期感染：近90%转为慢性。 ●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性。 慢性乙肝 肝硬化 肝 癌 10% 10% “三部曲” 慢性乙型肝炎治疗方法 主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗。 抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。 抗病毒治疗的一般适应证 (1) HBV DNA ≥105 拷贝/m l (HBeAg 阴性者为≥104 拷贝/ml)； (2) ALT≥ 2×ULN；如用干扰素治疗，ALT 应≤10×ULN，血总胆红素水平应2×ULN (3) 如ALT 2 ×ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症坏死。 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA 阳性，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗。 抗病毒治疗药物 干扰素 普通干扰素、聚乙二醇化干扰素 核苷类似物 拉米夫定 贺普丁 阿德福韦酯 贺维力、明正、代丁、丁克等 替比夫定 素比夫 恩替卡韦 博路定、和定 替诺褔韦 国内无 干扰素的副作用 副作用多，很多病人无法耐受 流感样症候群 一过性骨髓抑制 精神异常 诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 其他 有效率低 10%-40% 干扰素治疗的禁忌证、相对禁忌证 拉米夫定 耐药突变病毒学及生化学维持应答率随LAM用药时间的延长而逐渐降低。但在出现HBV突破感染的患者，这些组织学改善被抵消。 在LAM治疗的第1年，基因型耐药率为14%～32%，治疗5年则上升至60%～70%。 阿德福韦酯 起效慢 应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率 分别为28%、45%和56%。 大剂量有肾毒性 在ADV持续治疗4～5年的代偿期肝病患者约为3%，在器官移植患者约为12%，在ADV治疗1年的失代偿期肝硬化患者约为28%。 ADV的耐药率相对高，在治疗第1、2、3、4、5年分别为0%、3%、11%、18%、29%。 ADV耐药突变株对ETV仍然敏感。 替比夫定 LdT抑制HBV复制的效果优于LAM，但LdT的耐药率亦较高 LdT治疗1年和2年后的基因型耐药率，在HBeAg(＋) CHB患者分别为4.4%及21.6%，在HBeAg(－) CHB患者分别为2.7%及8.6%。 单用LdT治疗CHB的价值有限。 与干扰素联用有外周神经损害 恩替卡