4第四节：鼓胀.ppt

第四章：肝胆病证 第四节：鼓胀 目录： 概述 一、定义 三、讨论范围 西医学所指的肝硬化腹水,包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。 其它疾病出现的腹水,如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等,符合鼓胀特征者,亦可参照本节内容辨证论治,同时结合辨病处理。 病因病机 一、病因 酒食不节、 情志剌激、 虫毒感染、 病后续发 二、病证鉴别 2. 气臌、水臌与血臌 一、辨证要点 本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次, 标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛, 本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。 (参见气、血、水臌） 二、治疗原则 标实为主者, 当根据气、血、水的偏盛, 分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法, 同时配以疏肝健脾； 本虚为主者, 当根据阴阳的不同, 分别采取温补脾肾或滋养肝肾法, 同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂,故治当攻补兼施, 补虚不忘实, 泻实不忘虚。 三、证治分类 1. 气滞湿阻证 主证：腹胀按之不坚, 胁下胀满或疼痛, 兼证：饮食减少, 食后胀甚, 得暧气、矢气稍减, 小便短 , 舌脉：舌苔薄白腻, 脉弦。 证机概要: 肝郁气滞, 脾运不健, 湿浊中阻。 治法: 疏肝理气 , 运脾利湿。 代表方: 柴胡疏肝散合胃苓汤加减。 前方以疏肝理气为主, 适用于胸胁闷胀疼痛较著者; 后方以运脾利湿消胀为 , 适用于腹胀, 尿少, 苔腻较著者。 2.水湿困脾证 主证：腹大胀满, 按之如囊裹水, 甚则颜面微浮, 下肢浮肿, 兼证： 脘腹痞胀, 得热则舒, 精神困倦, 怯寒懒动, 小便少, 大便溏, 舌脉：舌苔白腻, 脉缓。 证机概要: 湿邪困遏, 脾阳不振, 寒水内停。 治法: 温中健脾, 行气利水。 代表方: 实脾饮加减。本方有振奋脾阳, 温运水湿的作用, 适用于脾阳不振, 寒湿内盛之肿胀o 常用药: 白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳, 温化水湿; 厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿; 连皮茯苓、泽泻利水渗湿。 加减 浮肿较甚, 小便短少, 可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气, 利水消肿; 如兼胸闷咳喘, 可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水, 止咳平喘; 如胁腹痛胀, 可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络; 如脘闷纳呆, 神疲, 便汤、下肢浮肿, 可加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水o 3. 水热蕴结证 主证：腹大坚满, 脘腹胀急, 兼证：烦热口苦, 渴不欲饮, 或有面、目、皮肤发黄, 小便赤涩, 大便秘结或溏垢, 舌脉：舌边尖红, 苔黄腻或兼灰黑, 脉象弦数。 证机概要: 湿热壅盛, 蕴结中焦, 浊水内停。 治法: 清热利湿, 攻下逐水。 代表方: 中满分消丸合茵陈蒿汤加减。 中满分消丸有清热化湿, 行气利水作用, 适用于湿热蕴结, 脾气阻滞所致胀满; 茵陈蒿汤清泄湿热, 通便退黄, 用于湿热黄疸。 常用药: 茵陈、金钱草、山栀、黄柏清化湿热; 苍术、厚朴、砂仁行气健脾化湿; 大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。 热势较重, 常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒; 小便赤涩不利者, 加陈葫芦、蟋蟀粉( 另吞服 ) 行水利窍; 如腹部胀急殊甚, 大便干结, 可用舟车丸行气逐水, 但其作用峻烈, 不可过用。 4. 瘀结水留证 主证：脘腹坚满, 青筋显露, 胁下癥结痛如针刺 , 兼证： 面色晦暗黧黑, 或见赤丝血缕, 面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹, 口干不欲饮水, 或见大便色黑, 舌脉：舌质紫黯或有紫斑, 脉细涩。 证机概要: 肝脾瘀结、络脉滞涩, 水气停留。 治法 : 活血化瘀, 行气利水。 代表方：调营饮加减。本方活血化瘀, 行气利水, 适用于瘀血阻滞, 水湿内停之肿胀。 常用药 : 当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结; 大腹皮行气消胀; 马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤获苓化瘀利水。 胁下癥积肿大明显, 可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎, 或配合鳖甲煎丸内服, 以化瘀消癥; 如病久体虚, 气血不足, 或攻逐之后, 正气受损, 宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血; 如大便色黑, 可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血; 如病势恶化, 大量吐血、下血, 或出现神志昏迷等危象, 当辨阴阳之衰脱而急救之。 5．阳虚水盛证 主证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急， 兼证：面色苍黄，或呈恍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫， 舌脉：苔淡白，脉沉细无力。 证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。 治法：温补脾肾，化气利水 代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。 常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、葫芦巴温补脾肾；茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子利水