【2017年整理】中枢性疼痛的功能神经外科治疗及并发症预防.docVIP

中枢性疼痛的功能神经外科治疗及并发症预防 一、中枢性疼痛的定义 中枢性疼痛（central pain）是指中枢神经系统病变或功能失调所引起的疼痛，其原发病变在脊髓或脑内，常见的致病原因有出血、梗塞、血管畸形、肿瘤、外伤、感染、多发性硬化、神经元变性、脊髓空洞症等，此外癫痫和帕金森病患者的疼痛也可归为中枢性疼痛。 丘脑痛（thalamic pain）是最典型和最常见的中枢性疼痛，1906年，Dejerine报道了6例存在顽固性疼痛的丘脑综合征病例，最早对丘脑痛的特点进行了描述，包括突发而持久的剧烈疼痛，可伴有半身深浅感觉障碍、共济失调、偏瘫、舞蹈病或手足徐动样运动等，病因是丘脑梗塞或出血。过去，丘脑痛和中枢性疼痛一直在概念上混淆不清，各种中枢性疼痛也曾被笼统地误称为丘脑痛，其实脑和脊髓的各种病变、从脊髓后角灰质或三叉神经脊束核至大脑皮层之间沿神经轴索任何水平的病变都能引起中枢性疼痛，丘脑痛只是中枢性疼痛的一种类型。 多种疾病可以导致中枢性疼痛，其发病率的报道有很大的差别，至今尚无准确的流行病学资料，绝大多数的数字来自于估算。大约30％的脊髓损伤和23％的多发性硬化患者会出现继发疼痛，是最为常见的原因。脊髓损伤后疼痛（spinal cord injury pain, SCIP）是脊髓损伤常见的后果之一，除了运动功能障碍、括约肌功能障碍，SCIP往往是脊髓损伤患者的最大烦恼和痛苦。过去，SCIP一直没有被广泛认可和接受的分类方法，这在一定程度上影响和制约了对SCIP的深入研究和疗效评价。2000年，Siddall等在综合考虑SCIP的病理生理、发病机制和临床表现等因素的基础上，提出了一种SCIP分类方法，得到国际疼痛研究会（IASP）的认可和推荐，也被大多数学者所采用。该分类方法将SCIP分为两大类：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，这两大类又进一步细分为5种类型，伤害感受性疼痛分为肌肉骨骼疼痛和内脏疼痛，神经病理性疼痛分为损伤平面以上疼痛、损伤平面疼痛和损伤平面以下疼痛。 中风后中枢性疼痛（Central post-stroke pain, CPSP）是最常见的中枢性疼痛，各种各样的脑血管病变都可以引起CPSP，总的发病率最高可达8%左右，大约1.5％的中风后患者出现中枢性疼痛，由于脑血管病患者数量庞大，临床上CPSP的患者例数也相当可观，在实际诊治患者中比例最大。中风主要分为出血和梗塞，至于到底是出血还是梗塞更容易造成CPSP，在临床上一直没有定论。Bowsher等认为出血和梗塞在引起CPSP的倾向上并没有明显的差异，只是由于梗塞大约占所有中风的85%，所以临床上似乎由梗塞引起的CPSP更为多见一些。另一方面，梗塞的部位也与CPSP的发生有一定的关系，并不是颈动脉系统和椎-基底动脉系统所有分支动脉的梗塞都会引起CPSP。引起CPSP的关键并不在于脑血管病变的大小，更主要的是病变的部位。常见的能够导致CPSP的部位包括：延髓背外侧、丘脑、内囊后肢、中央后回的皮层或皮层下，其中延髓背外侧和丘脑最常见。1995年，Andersen等报道随访研究191例中风患者，发现发病后1个月、6个月和12个月时CPSP的发病率分别为4.8%、6.5%和8.4%，主要中风部位是延髓和丘脑。1999年，MacGowan等报道延髓背外侧梗塞患者中CPSP的发生率高达25%。 二、临床表现 1．疼痛出现的时间 中枢性疼痛继发于中枢神经系统的病变或功能障碍之后，可即刻出现疼痛，也可延迟数月或数年后出现疼痛，大多数是在数月内发生中枢性疼痛。 2．疼痛的部位 中枢性疼痛多发生在躯体感觉减退、感觉缺失或感觉异常的部位，范围大者可以累及全身、半身、整个肢体或头面部，范围小者可以只是局部。少数患者没有感觉障碍区域也会出现中枢性疼痛，而且疼痛的部位可能也不是固定不变的。 3．疼痛的性质 中枢性疼痛可以是任何性质、任何形式的，强度可高可低，各种内在或外界的刺激，如触物、寒冷、情绪波动等常常可以诱发或加重疼痛。烧灼样痛是最常见的疼痛类型，其它各种性质的疼痛如刀割样痛、针刺样痛、撕裂样痛、压榨样痛、紧缩样痛、放射痛、牵拉痛、隐痛、跳痛、蛰痛等，可以单独存在，也可多种形式合并存在。 4．疼痛的持续时间 中枢性疼痛是一种慢性顽固性疼痛，大多数疼痛持续存在，始终存在疼痛背景，一般没有无痛间隔，在此基础上疼痛可以阵发性加剧。往往迁延不愈，随着病程的延长，疼痛进行性加重。但是，有些中枢性疼痛也可以是间歇性出现的，例如多发性硬化的间歇性疼痛和部分癫痫患者的疼痛都表现为反复出现的发作性的疼痛，存在明显的无痛间隔。 5．疼痛的伴随症状 中枢性疼痛可伴有中枢神经系统病变的其它表现，如头痛、偏瘫、截