【2017年整理】产科病包括查房记录.doc

子宫腺肌症 入 院 记 录 入院日期:2008年10月15日08时30分 记录日期：2008年10月16日11时23分 姓名：??? 性别：女? 年龄：40岁???? 病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚民族：???? 籍贯：???? 出生地： 职业：无? 单位：??????????? 电话： 身份证号码：未提供 医疗证号： 住址： 病??? 史 主? 诉：月经增多2年余,加重3个月。 现病史：平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2006年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟1、宫内占位性质待查；2、中度贫血收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。 既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生、生长于原籍，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。家庭经济条件及居住环境一般，无特殊不良嗜好。否认冶游史。 月经婚育史:平素月经规则，15岁5-6/28-30天，末次月经2008年10月07日，现干净2天。孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。 家族史：双亲与兄弟、姐妹疾病健康情况。无类似本病患者，无传染病及遗传病史。 体格检查 T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、口唇及指甲无紫绀，皮肤弹性好，无瘀点、瘀斑、皮疹、皮下结节。无蜘蛛痣、溃疡。毛发分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，无压痛，头发分布均匀。五官端正，眼睑无浮肿，无眼睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。外鼻形态正常，双侧鼻唇沟对称，鼻腔通气好，无鼻翼扇动，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口腔无异味，口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。 颈部：无畸形，颈无抵抗，活动正常。颈静脉无怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及血管杂音。 胸部： ??? 胸廓：双侧对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄。胸式呼吸为主，双侧胸廓呼吸运动对称，节律规整。未见胸壁静脉曲张。双侧乳房对称，无局部红、肿、热、痛。双侧乳头对称，无倒置及内翻。无局部皮肤回缩，未触及肿块。 ??? 肺脏：望诊? 双肺呼吸运动均等，肋间隙无增宽或变窄。 ????????? 触诊 两侧呼吸动度均等，语颤双侧对称，无胸膜摩檫感及皮下捻发感。 ????????? 叩诊? 双肺叩诊呈清音，双肺下界位于锁骨中线第６肋间隙，腋中线第８肋间隙，肩胛线第１０肋间隙水平。移动度均为6cm。 ????????? 听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、病理性呼吸音及胸膜摩檫音。 ??? 心脏：望诊：心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内１cm，搏动范围直径２.０cm，心前区未见异常搏动。 ????????? 触诊：心尖搏动位置同上。未触及震颤、心包摩檫感及抬举样搏动。 ????????? 叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下： ?????? 右　侧（cm） ????? 肋　间?????? ???? 左　侧（cm） ??????? ２.５????????????????? Ⅱ??????????? ３ ??????? ２.５????????????????? Ⅲ??????????? ４.5 ??????? ３.5 ?????????????? Ⅳ??????????? 6 ????????????????????????? ?????Ⅴ???????????? 8 锁骨中线与前正中线之间距离为９cm。 ????????? 听诊：心率83次/分，心律齐，未闻及心包摩檫音。 ???????? 挠动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。 周围血管：无脉搏短绌，无毛细血管搏动征、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。 腹部：望诊：腹对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。 ????? 触诊：腹壁软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤