【2017年整理】付运隆脑震荡病历高血压.doc

杨家镇卫生院住院病历 姓名 付运隆 科别 外科 床号 住院号 PAGE 3 姓 名：付运隆 籍贯：四川 蓬安 性 别：男 地址：蓬安县杨家镇乡乐村5组 年 龄：49岁 入院日期：2012-12-20 4:50Pm 婚 姻：已 婚 记录日期：2012-12-20 4:50Pm 民 族：汉 族 病史陈述者：患者本人 职 业：农 民 可靠度：可 靠 主 诉：外伤致使头痛、头晕，颜面部肿痛、腰部疼痛20小时。 入院情况：患者自诉于2014-01-16日下上午、不慎跌伤头部及其颜面部，致使头痛，头晕，以及颜面部红肿，疼痛，致使腰部疼痛，当时就诊于蓬安县人民医院，门诊诊断“脑震荡？颜面部轻度受伤”，不愿县医院收治、于当即转自我院观察治疗、自伤后以来无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，少有恶心、呕吐，无意识障碍，饮食及睡眠尚可，大小便均未见明显异常，体重未见明显变化。 婚育史:已婚，育有3个子女，配偶子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者。 体 格 检 查 T：36.5℃ P：75次/分 R：20次/分 BP: 130/80mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，扶入病房；全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。