【2017年整理】住院病历书写要求及内容.docVIP

住院病历书写要求及内容 【规范要求】 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 (2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 (5)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。 (6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (8)辅助检查是指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 (9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 (10)书写入院记录的医师签名。 3．再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 4．患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 5．患者人院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 入 院 记 录 姓名：××× 职业：干部 性别：男 入院日期：1999年2月23日9时10分 年龄：59岁 记录日期：1999年2月23日 民族：汉族 出生地：北京 婚姻状况：已婚 病史陈述者（与患者关系）：患者本人 发病节气：雨水前l天 主诉：突发左侧半身不遂，伴口角歪斜5日。 现病史：1999年2月17 日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予“硝酸甘油”0．3 mg舌下含服，“氨茶碱”0．1 g口服，30分钟后症状略有好转。下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右喎斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。即送××医院急诊，当时查BP 120/75 mmHg，心率132次/分，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。西医诊断为“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤”。予“烟酰胺”20mg加“10％葡萄糖”250 ml静脉滴注，1次/d；“20％甘露醇”125 ml，静脉滴注，1次/8h；口服“维生素E”0.1 g，2次/d；“阿司匹林”40mg，1次／日；“三磷腺苷”20 mg，3次/d。下午6时许眼球已无偏斜，但心悸、半身不遂未好转。，至2月23日半身不遂仍无好转，遂由亲友抬来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹”；“脑栓塞；风湿性心脏瓣膜病”收住院治疗。发病以来无发热、呕吐、抽搐、两目上视、口吐涎沫、意识障碍等。现左侧肢体不能活动，语言欠流利。口角喎斜，头痛沉再如裹，胸闷、心悸，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢浮肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少。2月18日以来未解大便。 既往史：既往体质较差，1979年2月起有咽部疼痛反复发作及“风湿性关节炎”病史，但1990年3月以来无关节肿痛。1989年5月因心悸、气短，曾在××医院