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外科专业典型病历和首次病程记录--[临床医学讨论区] 2006-9-26 23:10　【大中小】 姓名：吴海燕 职业：/ 性别：女 住址：吴川市解放路3号年龄：8岁 病史陈述者：其母婚姻：未婚 联系人：吴东俊（其父）籍贯：广东吴川市 入院日期：2003、10、30 民族：汉族 记录日期：200310-30 主 诉：发现心脏杂音半年现病史：患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，查体发现心脏有杂音，考虑患先天性心脏病，其家属要求给予手术治疗收入院。患儿发育、智力与同龄儿童相比无明显差别，体力比同龄儿童差。患儿平时易感冒，无咳嗽、无口唇紫绀、无蹲踞、无晕厥等病史。自半年来患儿神志清，精神可，食欲及夜眠可，大小便无异常。既往史：无急性肝炎、肺结核等疾病，无外伤及手术史, 否认有食物、药物过敏史,按计划预防接种。个人史：顺产、足月生，独生子女，生长于原籍。无疫区、疫水接触史，无特殊不良嗜好等。家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史，否认家族中有类似疾病患者。体 格 检 查T：37.1 R：20次/分 P：92次/分 BP：105/50mmHg. 发育正常，营养中等，神志清，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈2.5mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤对称，听诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区未见异常隆起，心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。脊柱无畸形、四肢活动好，无水肿。肛门、生殖器未见异常。辅助检查：心脏彩色超声检查示：左心房、室增大，可见直径约8mm未闭的管状动脉导管。诊断：先天性心脏病：动脉导管未闭 病程记录 2003-12-11 患儿吴海燕，女，8岁，主因发现心脏杂音半年收入院。（一）病例特点： 1、 患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，查体发现心脏有杂音，考虑患先天性心脏病，其家属要求给予手术治疗收入院。 2、 查体： 口唇无紫绀，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。胸廓对称，心前区未见异常隆起，心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。脊柱无畸形、四肢活动好，无水肿。 3、 辅助检查：心电图检查：正常心电图。 心脏相：肺血稍增多，主动脉结略大，心脏影增大以左、右室为主，结合临床考虑动脉导管未闭。（二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断：先天性心脏病：动脉导管未闭 诊断依据：（1）主因发现心脏杂音半年收入院。（2）查体：心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。（3）心脏彩色超声检查示：左心房、室增大，可见直径约8mm未闭的管状动脉导管。 2、鉴别诊断：（1）主－肺动脉间隔缺损。（2）心室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全。（3）静脉杂音。（4）先天性主动脉窦瘤破裂。（5）冠状动脉瘘（三）诊疗计划： 1、进一步完善有关化验和检查。 2、择日行动脉导管未闭结扎术。 黄××主治查房后，认为诊断比较明确，考虑择期手术。 XXX 姓名：何亚梅 职业：农民性别：女 住址：海南三亚市滨港路年龄：35岁 病史陈述者：患者本人婚姻：已婚 联系人：陈维带（夫）籍贯：海南三亚 入院日期：2003、12、10 民族：汉族 记录日期：2003、12、10 主 诉：腰痛伴左下肢放射痛6月余现病史：缘患者于6月余前抬重物后出现腰部钝痛、伴有左下肢放射痛，于劳累及活动后加重，经平卧休息可缓解。无发热、畏寒、无咳嗽、气促。症状缓慢加重，渐出现行走障碍和夜间痛，曾到当地医院检查CT后拟“腰椎间盘突出症”保守治疗一段时间但效果欠佳。现为进一步治疗而入院，患者发病以来，精神、胃纳一般，大便稍秘结，小便正常，体重无明显变化。既往史：否认有高血压、糖尿病、肾病等疾病，否认有肝炎、肺结核等疾病，于9年前曾行输卵管手术（具体不详），否认有食物、药物过敏史。个人史：原籍出生长大，近期无疫区、疫水接触史，否认有吸烟酗酒等不良嗜好。月经史：14 5～7/30至今，平时月经规则，量中色红，无血块，无痛经史。婚育史：已婚已育，子女及配偶均体健。家族史：否认有家族性遗传病史，否认家族中有类似疾病患者。 体 格 检