【2017年整理】妇产科内镜检查.doc

1、正常宫颈阴道部鳞状上皮 上皮光滑呈粉红色。涂3%醋酸后上皮不变色。碘试验阳性。 　　2、宫颈阴道部柱状上皮 宫颈管内的柱状上皮下移，取代宫颈阴道部的鳞状上皮，临床称宫颈糜烂。肉眼见表面绒毛状，色红。 涂3%醋酸后迅速肿胀呈葡萄状。碘试验阴性。 　　3、转化区 即鳞状上皮与柱状上皮交错的区域，含新生的鳞状上皮及尚未被鳞状上皮取代的柱状上皮。阴道镜下见树枝状毛细血管；由化生上皮环绕柱状上皮形成的葡萄岛；开口于化生上皮之中的腺体开口及被化生上皮遮盖的潴留囊肿（宫颈腺囊肿）。涂3%醋酸后化生上皮与圈内的柱状上皮明显对比。涂碘后，碘着色深浅不一。病理学检查为鳞状上皮化生。 　　4、不正常的阴道镜图像 碘试验均为阴性，包括： 　　（1）白色上皮：涂醋酸后色白，边界清楚，无血管。病理学检查可能为化生上皮、不典型增生。 　　（2）白斑：白色斑片，表面粗糙隆起且无血管。不涂3%醋酸也可见。病理学检查为角化亢进或角化不全，有时为HPV感染。在白斑深层或周围可能有恶性病变，应常规取活检。 　　（3）点状结构：旧称白斑基底。涂3%醋酸后发白，边界清楚，表面光滑且有极细的红点（点状毛细血管）。病理学检查可能有不典型增生。 　　（4）镶嵌（mosaic）：不规则的血管将涂3%醋酸后增生的白色上皮分割成边界清楚、形态不规则的小块状，犹如红色细线镶嵌的花纹。若表面呈不规则突出，将血管推向四周，提示细胞增生过速，应注意癌变。病理学检查常为不典型增生。 　　（5）异型血管：指血管口径、大小、形态、分支、走向及排列极不规则，如螺旋形、逗点形、发夹形、树叶形、线球形、杨梅形等。病理学检查多为程度不等的癌变。 　　5、早期宫颈癌 强光照射下表面结构不清，呈云雾、脑回、猪油状，表面销高或稍凹陷。局部血管异常增生，管腔扩大，失去正常血管分枝状，相互距离变宽，走向紊乱形态特殊，可呈蝌蚪形、棍棒形、发夹形、螺旋形或绒球等改变。涂3%醋酸后表面呈玻璃样水肿或熟肉状，常并有异形上皮。碘试验阴性或着色极浅。　 经阴道注水腹腔镜技术 一适应证和禁忌证 （一）适应证： 1、THL主要用来检查不孕症的盆腔结构，即代替经腹腹腔镜、子宫输卵管碘油造影和输卵管通液术来检查子宫、输卵管、卵巢的解剖结构。 2、在THL下也可以对不孕症患者进行手术操作，如：氯米芬抵抗的多囊卵巢综合征不孕症的卵巢打孔手术治疗、轻度盆腔粘连的松解术、子宫内膜异位症病灶的电凝，等。 3、除不孕症外，THL也适用于其他一些妇科疾病。 4、代替子宫输卵管碘油造影与二探腹腔镜作为腹腔镜或经腹（肌瘤切除、输卵管手术、Ⅲ期或Ⅳ期子宫内膜异位症手术）手术后的内镜随访。 （二）禁忌证： 1、禁忌证包括：Douglas窝填塞（盆腔包块、固定的后位子宫、子宫后壁大肌瘤）、下生殖道急性炎症、阴道上段明显变窄，等。 2、国外有学者将非固定的后位子宫列为相对禁忌证（Jonsdottir，2002），认为穿刺成功率低，易致盆腔脏器损伤。但本文作者使用举宫器将后位子宫调整为前位后再穿刺，并不影响穿刺成功率，也不增加盆腔脏器损伤的发生。因此，后位子宫不是相对禁忌证。 二、术前准备 1、详细询问病史。做妇科检查了解子宫情况，尤其注意子宫活动度。 2、做B超检查排除盆腔包块。 3、查血常规、凝血功能、白带常规，并做心电图检查。 4、不需做肠道准备。 三、镇痛方法 （一）局部麻醉 1、利多卡因10mg/ml＋肾上腺素0.005mg/ml宫颈后唇和后穹隆中央注射。肾上腺素可防止利多卡因吸收过快，以减轻利多卡因毒性，并延长利多卡因作用时间。 2、甲哌卡因（卡波卡因）：20%，1～2ml后穹隆中央注射。 （二）局部麻醉＋口服镇静药 Moore等使用0.25%布比卡因注射至宫颈旁和后穹隆镇痛，术前1h可口服10mg安定＋羟考酮片5mg＋布洛芬0.6g。 （三）静脉镇静麻醉（全身麻醉） 国外有学者采用咪达唑仑（速眠安）2mg＋芬太尼0.05mg～0.1mg进行全身麻醉，术中监测血氧饱和度。Darai等施行60例THL，全部采用全身麻醉。Jonsdottir等对120例THL，前14例采用全身麻醉，其余106例采用局麻。 四、操作方法 （一）THL检查 这里只介绍本文作者采用经腹腹腔镜用2mm直径气腹针及经腹腹腔镜用3.9mm穿刺套管的操作方法。 术前排空膀胱，在腹部B超监视下用2mm Veress针从宫颈后唇下方约10mm处穿刺入子宫直肠陷凹，接上静脉输液管快速滴入370C生理盐水约200ml。当子宫直肠陷凹液体池形成良好时拔出Veress针，用3.9mm直径Trocar经上述穿刺点穿刺入子宫直肠陷凹，拔出扩张器，用微型腹腔镜插入盆腔进行观察。同时在宫腔放置气囊导管使用稀释亚甲蓝液行输卵管染色通液术，在腹腔镜下观察输卵管的通畅性。对于后位子宫者，