【2017年整理】妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南.doc

妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南2006年，美国临床肿瘤学会(ASCO)发表了第1个肿瘤患者(包括成人和儿童)保留生育功能诊治的临床指南：2012年，该指南由专家小组修订，新版指南的总体推荐原则基本未变。在我国，妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗越来越受到重视，很多相关的研究也在进行之中。但在临床诊治中，治疗方法各式各样，治疗效果也不尽相同，临床医师对此时常感到非常棘手，为了尽快改变这种局面，更好地为患者提供科学有效的诊治方案和医疗服务，因此制定相应的专家共识或诊治指南势在必行。根据我国的具体情况，借鉴ASCO制定保留生育功能诊治临床指南的经验，汇总和分析相关数据库的重要文献，通过妇科肿瘤学、生殖医学、妇科内分泌学专家充分讨论，达成共识，制定了中国第一部妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南。本指南的制定，可为临床医师制定决策提供重要依据，更好地为患者服务；同时还可对患者进行相关医学知识的教育和科学引导，鼓励她们积极参加多中心临床试验，这对推动我国妇科恶性肿瘤患者保留生育功能治疗方案的改进起着积极的促进作用。 一、妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗 (一)子宫颈癌 随着子宫颈癌筛查的普及，早期患者增多，其年龄也趋于年轻化，且随着国家计划生育政策的开放，很多年轻的子宫颈癌患者渴望保留生育功能。子宫颈癌保留生育功能治疗以手术为主。 1．子宫颈锥切术：子宫颈锥切术(cervical conization)的手术指征：（1）Ⅰa1期和Ⅰa2期子宫颈鳞癌；（2）Ⅰa1期子宫颈腺癌。许多文献报道，早期的子宫颈浸润癌只要其浸润深度≤3 mm，且无淋巴血管间隙受累，均可以成功地应用子宫颈锥切术进行治疗。 注意事项：（1）切缘阳性、淋巴血管间隙受累、子宫颈间质受累和病变的多中心性是子宫颈锥切术后病变残留或复发的决定性因素。因此，术后病理检查结果一定要明确说明这4个方面的情况，这是制定患者子宫颈锥切术后处理方案的依据。（2）为了避免病变的残留，应根据患者的年龄、阴道镜检查结果和肿瘤的病理类型选择适当的锥切范围。总的来说，切除宽度应在病灶外0.3 cm，锥高延至颈管2.0～2.5 cm，锥切时必须将鳞柱交界一并切除。（3）切缘阳性的子宫颈微小浸润癌，国际妇产科联盟（FIGO）推荐再做一次子宫颈锥切活检或者按Ⅰb1期子宫颈癌处理。（4）对于Ⅰa1期子宫颈癌伴有淋巴血管间隙受累和Ⅰa2期子宫颈癌患者应同时行盆腔淋巴结切除术，若同时伴阴道上皮内瘤变者应切除部分受累的阴道。 2．子宫颈广泛性切除术：子宫颈广泛性切除术（radical　trachelectomy）可通过阴式、开腹和腹腔镜进行，其最大优点是治疗子宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能。子宫颈广泛性切除术的手术指征：（1）渴望生育的年轻患者；（2）患者不存在不育的因素；（3）肿瘤≤2 cm；（4）临床分期为Ⅰa2～Ⅰb1期；（5）鳞癌或腺癌；（6）阴道镜检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润；（7）未发现区域淋巴结有转移。 注意事项：（1）术前明确子宫颈癌的病理诊断和临床分期，进行精确评估，严格掌握手术指征。（2）子宫颈广泛性切除术仅适用于早期子宫颈癌，而对于肿瘤2　cm和（或）累及血管和淋巴管的Ⅰb2期以上的子宫颈癌患者术后容易复发，原则上也不宜行子宫颈广泛性切除术。（3）术前判断子宫颈肿瘤大小、肿瘤与子宫颈管内口的关系和子宫下段肌层是否有浸润很重要，应用MRI检查测量并评估，其准确率达96.7％。（4）术中应按常规行冰冻病理检查，并尽可能保证其准确性，盆腔淋巴结和子宫颈切缘的病理检查结果对是否行保留生育功能治疗有指导意义。（5）随访保留生育功能手术治疗后的妊娠情况。术后随诊方法：术后半年内应每月对患者进行随诊，随诊内容包括妇科检查、B超检查和血清鳞状上皮细胞癌抗原（SCC-Ag）水平检测，必要时可行CT、MRI和正电子发射体层摄影术（PET）-CT检查。若无异常，此后每2个月随诊1次；1年后每3个月随诊1次；3年后每半年随诊1次。每3个月进行1次子宫颈细胞学检查，若两次细胞学检查阴性，可建议患者妊娠。多数学者建议在术后6个月后可以妊娠，如自然受孕失败，可以考虑采用辅助生殖技术。 3．保留卵巢问题：早期子宫颈癌的卵巢转移率很低，其中子宫颈鳞癌的卵巢转移率1 span=％，子宫颈腺癌约10％。临床资料也显示，卵巢分泌的性激素与子宫颈鳞癌的发生无明确关系。因此，早期子宫颈鳞癌患者术中可常规保留双侧卵巢，而早期子宫颈腺癌患者常规切除双侧卵巢。保留卵巢的指征：（1）病理类型为子宫颈鳞癌；（2）患者年龄≤45岁；（3）肿瘤≤2 cm；（4）无子宫体和宫旁组织的肿瘤浸润；（5(二)子宫内膜癌 随着我国妇女生活方式和饮食结构的变化，子宫内膜癌的发病也有上升的趋势。对年轻的子宫内膜癌患者，采用大剂量高效孕激素保留生育功能治疗已