【2017年整理】带状疱疹病毒神经系统感染.docVIP

带状疱疹病毒神经系统感染 天津医科大学第二医院神经科 　　王纪佐 带状疱疹在发病前的神经痛常被误认为关节炎、风湿痛，自用镇痛治疗，延误病情；或者是明知是此病而不积极治疗，以致延误病情。因此，病人要提高警惕，有病要及时就医。 概述 　　水痘带状疱疹病毒感染（varicella zoster virus infections）是大的包膜含DNA的病毒，其造成两个熟知的疾病：水痘（chickenpox，varicella）和带状疱疹（shingles，herpes zoster）。水痘是儿童期多见的原发感染；而带状疱疹则是生命早期患水痘后，潜伏在感觉神经节的病毒再活化所造成的感染。 水痘的神经系统并发症（急性小脑共济失调、脑膜炎、脑炎和脊髓炎）是感染后的自家免疫性疾病，分类于急性播散性脑脊髓炎。 　　带状疱疹是多发疾病，年发病率约为每年每千人中1～5人患病，无季节性。年龄和免疫功能障碍是影响发病率的两大因素。带状疱疹常发生在患全身系统疾病，特别是恶性疾病、应用细胞毒性药、类皮质激素、免疫抑制药物和放射治疗，脊髓和神经根病损（如急性脑膜炎、结核病、Hodgkin病、转移癌和脊髓外伤）时。疱疹后神经痛亦主要发生在50岁以上的老年人，其发生率近15%～75%。中枢神经系统受累者少见，只发生在10%的带状疱疹患者。 　　一旦潜伏在脊髓和颅神经的神经根的神经节的病毒再活化后，它将在感觉神经的神经节中增殖散播，并沿神经节的周围支顺行下行到达其支配区的皮肤造成其皮节区的水疱皮疹。在更严重的病例，原始感染的神经节上下背根神经节也受累；炎性反应可向内扩展及脑膜和沿神经根进入中枢神经系统，造成脊髓炎或脑炎。  发病机制示意图 临床表现 　　带状疱疹主要累及脊髓神经节，20%患者为颅神经受累，颅神经受累最多见的是三叉神经的第1支和第7神经，动眼神经麻痹也可见到。脊髓神经根受累的多寡顺序为胸，腰，颈和骶节段。累及总为单侧。 　　1、脊神经节的带状疱疹 　　前驱感觉症状有皮节区疼痛，瘙痒或感觉异常。几天以后出现节段性皮疹。这种先期疼痛常和其他周围神经病或内脏疼痛难以区别。最常累及的皮节是从胸3到腰2节段和三叉神经第1支（眼支）的皮节。皮疹开始为红斑，12～24小时内成为水疱，散在和融合一起分布在受累神经根供应的皮节范围。一般于72小时后水疱内液体化浓。一周内脓液变干，10～12天结痂，2～3周痂脱落，遗有色素沉着或色素减退的皮肤，可伴有感觉缺失，持续数月始能恢复正常。皮疹期间可合并无痛性淋巴腺增大。　　 HYPERLINK /content/050125000005/05/text/note1.html \t _blank 病例 　　2、眼带状疱疹 　　三义神经节受累占约20%的病例。三支的任何一支皆可受累，但以眼支受累最常见。该神经节受累所致的眼支带状疱疹的结果是全眼球炎和角膜瘢痕。暂时性或永久性动眼神支配眼肌的麻痹亦可发生。 　　3、膝状神经节带状疱疹 　　受累侧的面神经麻痹，50%患者伴有舌前2/3味觉丧失，并伴有耳部带状疱疹，称为Ramsay Hunt综合征。疱疹主要见于鼓膜和外耳道，有时波及外耳廓。同时疱疹可累及第2和第3颈皮节，称为颈项带状疱疹（cervical collar zoster）。另外，可同时累及柯替氏（Cortis）和前庭神经节（Scarpa），出现耳鸣、眩晕、呕吐和耳聋。偶尔第9和第10或第5颅神经感染可先于面神经麻痹出现。带状疱疹偶可只造成面瘫，但不出现疱疹，称为无疹性单纯疱疹（zoster sine herpete）。第9和10颅神经虽不常见，但多因不仔细检查咽部疱疹或同侧的咽喉肌麻痹而漏诊。 并发症 　　1.运动麻痹 　　带状疱疹不只累及感觉神经，肢体和躯干的带状疱疹常伴有节段性肌无力和皮肤感觉障碍并存，肌力丧失的范围和受累皮节相一致。无力见于皮疹后数天至2周，更长的拖延间隔较罕见。无力可突然发病，于数小时或1～2天内停止进展。部分患者同时伴有发热、头痛、颈强直和精神混乱，提示脑膜受累。颈段和腰段皆可受累，各自可遗留上肢和下肢的肌肉萎缩。骶段受累罕见，可造成膀胱麻痹，出现尿潴留或尿失禁。85%的病例肌无力可恢复。 　　2.脊髓炎 　　带状疱疹可造成程度轻重不等的脊髓炎，多发生在免疫抑制患者。可能是病毒直接侵犯脊髓，并因局部炎性反应而加重。与运动麻痹一样，多于疱疹发生后数周至数月出现。最常见的临床表现是膀胱功能障碍，轻度或暂时性反射不对称，下肢无力感觉障碍。严重的脊髓炎可产生部分Brown-Sequard综合征，甚或脊髓横贯性病损，脊髓受累节段和皮疹发生节段多一致，但也可发生在更高脊髓节段。 　　3.带状疱疹脑炎（herpes zoster encephalitis，HZE） 　　带状