【2017年整理】早、中孕期胎儿遗传学超声标记物的临床认识和处理.docVIP

早、中孕期胎儿遗传学超声标记物的临床认识和处理 河北医科大学第二医院妇产科超声 卜鲜绿 以往产前超声检查主要重点为发现胎儿的结构异常，监测胎儿生长发育。随着超声技术的发展和超声工作者经验的积累，yolk sac YS） 卵黄囊功能 营养、内分泌、新陈代谢、免疫、排泄、造血 正常卵黄囊声像图 妊娠囊内最早出现（ 5～6 w） 与胚胎连接半透明的圆形环 直径 3mm—10mm 12周后变小萎缩 卵黄囊异常声像图 卵黄囊 过大、过小、消失、亮度增加（钙化） 同时出现 妊娠囊过大、过小 胚芽大小与胎心动出现时间不同步 染色体异常导致妊娠囊及囊内结构形态改变 卵黄囊与染色体异常关系 自然流产中60%有染色体异常 染色体异常导致卵黄囊、胚胎发育异常 卵黄囊异常与不良妊娠结局有关 Lindsay 卵黄囊缺如导致胚胎死亡 Stamper 卵黄囊直径大于10 mm，胚胎92 %预后不良 常才 卵黄囊异常预示染色体病发生率升高 早期妊娠监测卵黄囊、胚胎发育 与NT检查对筛查染色体异常有同样重要意义 通过超声对卵黄囊胚胎观察，可以帮助产科医生选 择治疗方案 绝大多数18-三体综合征及13-三体综合征伴有严重的多发畸形，而21-三体综合征约1/2～1/3的胎儿无解剖结构畸形。有些仅表现为微小结构的异常即超声遗传标记物，(aneup loidy marker)、软性标记物(soft marker)。遗传标记物的出现被认为有可能增加胎儿患有非整倍体染色体异常的风险，但是大多数的遗传标记物是非特异的，，， 1、颈项透明层（nuchal translucency, NT） 1.1超声图像特点及定义 胎儿颈项透明层是在早孕期超声检查时发现胎儿颈部皮下液体积聚。正常胎儿的NT厚度随着头臀长的增加而增加。头臀长45mm时，NT的中位数为1.2mm，95%CI为2.1mm；头臀长84mm时，NT的中位数为1.9mm， 95%CI为2.7mm。测量NT的最佳时间为妊娠11～13周6天，头臀长（CRL）45--85 MM时进行。 1.2与胎儿非正整倍体染色体异常的关系 应用颈项透明层厚度预测21-三体综合征，敏感性70%，假阳性率5%，妊娠11～13周6天测量胎儿NT + 孕妇血清HCG + PAPP-A，21-三体综合征的检出率为80～90%，假阳性率5%。NT增厚不仅是染色体异常的软指标，还与器官的结构畸形有关，在非整倍体胎儿，当NT大于3.5 mm，胎儿畸形及预后不良的发生率呈指数增加。NT在3.5～4.5mm以内，分娩无严重畸形胎儿的可能性约70%，NT在4.5～5.4mm之间，可能性约为50%，NT大于6.5 mm，可能性约为15%。 Nicolaides等1992年首先在早孕期胎儿中发现大约35%的非整倍体胎儿NT增厚，由此开始使用NT作为早孕期21-三体综合征的筛选指标。NT增加与21-三体综合征、其他染色体异常及许多胎儿畸形和遗传综合征有关。不同的染色体异常，NT的厚度不同，大多数21-三体综合征胎儿中NT4.5mm，大多数13-三体综合征或18-三体综合征，NT为4.5～8.4mm，Turner综合征，NT≥8.5mm。 1.3临床处理建议 当超声发现NT增厚，应仔细检查有无其他畸形，如：消化道异常，鼻骨发育异常，心脏畸形，膈疝，脐膨出，胎儿生长受限，心动过速等，特别要注意心脏畸形的检查。 如果早孕期筛查发现颈项透明层增厚，建议行染色体核型分析。 2、颈项皱褶（nuchal fold , NF） 2.1超声图像特点及定义 颈项皱褶厚度是指孕中期测量胎儿颈后部皮肤的厚度。妊娠18～24周，在小脑平面测量颅骨环外缘至皮肤外缘的距离，正常值≤6mm。取胎儿头部横切面，显示透明隔和丘脑后，探头向后稍微旋转显示小脑，在脑中线水平测量颅骨外侧缘和皮肤外侧缘的厚度。 目前认为颈项皱褶增厚在孕16～18周≥5mm或在孕19～24周≥6mm具有显著的临床意义。而Lee等认为孕周、胎位及是否有脐带绕颈等因素都会影响颈项皱褶厚度的测量。还需要进一步的研究以选择一个可以综合各种相关因素，较为精确的颈项皱褶增厚度的截断值。 2.2与胎儿非整倍体染色体异常的关系 Benacerraf等首次报道了孕中期颈项皱褶厚度与胎儿非整倍体染色体异常之间的关系。据报道在21-三体综合征的新生儿中，80%伴有颈项皱褶增厚，在13-三体综合征，18-三体综合征及45，XO的新生儿中也有同样的发现。以后的研究不断证明颈项皱褶增厚是孕中期筛查21-三体综合征最为敏感及最重要的超声遗传标