民族医院评审标准实施细则xx年版.doc

附件3 三级民族医医院评审标准实施细则（2012年版） 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立民族医医院，民营民族医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响民族医药特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分 民族医药服务功能（650分） 第一章 发挥民族医药特色优势的措施（30分） 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.1依据功能与任务，确定医院的发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥民族医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高民族医药临床疗效。（3分） 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 医院未确定医院的发展战略或未制定中长期发展规划或发展规划未体现以民族医药为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥民族医药特色优势的措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3 1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价 。（11分） 1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的具体措施。 查阅评审前3年工作计划和相关资料。 医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分 2 1.2.2有发展民族医重点专科、学科和加强民族医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 查阅评审前3年相关资料。 无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。 3 1.2.3医院对影响民族医药特色优势发挥和提高民族医药临床疗效的关键问题有系统的研究分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 查阅评审前相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 未定期开展研究分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3 1.2.4医院对民族医药特色指标（包括民族医药人员占医务人员比例、民族药（含成药、制剂、饮片、原料药、卡擦药等，下同）处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 查阅评审前3年相关资料。 未定期进行考核、分析，不得分； 分析不具体，扣1.5分。 3 1.3医院管理体系中建立引导发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效作为重要指标。（10分） 1.3.1医院制定发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的鼓励和考核制度。 查阅相关资料，并访谈有关人员。 未制定发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。 2 ★1.3.2科室综合考核目标中有发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的相关指标。 科室综合考核目标中无民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。 6 1.3.3医院实行绩效考核管理,将发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。 未实行绩效考核，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。 2 1.4积极开展民族医药对口支援工作，并制定鼓励措施。（6分） 1.4.1将对口支援基层民族医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 查阅上年度相关材料。 未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。 3 1.4.2开展民族医药适宜技术推广、人员交流、人才培养等民族医药对口支援工作。 查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。 未开展民族医药对口支援工作，不得分。未开展民族医药适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3 第二章 队伍建设（95分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1 参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分） ★2.1.1中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥70%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 7 2.1.2中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜70%，临床科室（急诊