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ERCP诊疗简介 牡丹江市第一医院 消化内科 于亚权 定义 字母(Encoscopic RetrogradeCholang io-Pancreatography, ERCP),是在内镜 下经十二指肠乳头插管注入照影剂,从而逆行 显示胰胆管的造影技术,是目前公认的诊断胰 胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上,可以 ERCP是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首写 进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内 镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内 引流术(ERBD),胆总管取石术,胆胰管肿 瘤支架引流术等介入治疗,由于不用开刀、创 伤小,住院时间也大大缩短,深受患者欢迎。 胆道及胰腺解剖示意图 胆胰简图 适应症 ERCP的适应证较为广泛,凡临床上怀疑有胆胰系统疾病者皆为其适应症,包括 1.急性化脓性胆管炎者 2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄 生虫者 3.急性胆源性梗阻性胰腺炎 4.不能明确的上腹痛及肿块,临床 上疑有 胆胰疾病患者 适应证 5)阻塞性黄疸诊断困难者 6)无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤 7)医院具备内镜下乳头切开术(EST)和内镜下鼻胆引流术(ENBD)能力和条件下的急性坏死性胰腺炎患者 8)怀疑有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者 9)胆道或胰腺手术后,出现腹痛,黄疸,发热及狭窄,漏形成者 适应症 10)慢性胰腺炎,胰管结石,胰管狭窄伴胆道梗阻,胰腺囊肿 11)怀疑有十二指肠乳头病变者 12)胆囊切除或胆管手术后症状复发,疑有胆道损伤者 13)因胆胰疾患需收集胆汁,胰液或行壶腹括约肌(Oddi括约肌)测压者。其他如Oddi括约肌功能障碍者 禁忌证 1)同上消化道内镜检查的禁忌证 2)因溃疡,肿瘤或其他原因致肠腔狭 窄,梗阻及重度静脉曲张,内镜不能进入十二指肠降部者 3)严重心肺疾患及其他无法耐受内镜检查者 4)急性胰腺炎,慢性胰腺炎急性发作时(结石嵌顿所致急性胰腺炎除外)、 5)有胆道狭窄或梗阻,又不具备胆道引流技术者 病人准备 1)完善相关检查,包括:血尿淀粉酶,肝功能,血常规,凝血全套,心电图,胸片等 2)有条件所有病人尽量作MRCP检查 3)对原发病的了解 4)碘过敏试验 对碘过敏者,可改用等渗非离子造影剂,术中或术后加用皮质激素,并做好急救准备,缓慢推注,密切观察患者反应 5)术前谈话,尽量消除病人紧张心理以取得术中配合。 6)充分作好咽部麻醉 术前准备 1.与胃镜检查相同。 2.器械准备:十二指肠镜,造影管,导丝,切开刀,取石(碎石)网篮,鼻胆管或内引流支架,造影剂,消毒注射器等。 3.术前用药:度冷啶50mg,安定10mg,654-1 10mg术前30分钟肌注 操作要点 1.插镜:按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段,此过程应尽量少注气。 2.找准乳头:转动患者体位,以左侧卧位和俯卧位最常用,拉直镜身,调节角度钮,使乳头处于视野右上方,辩认及对准乳头开口,是插管成功的关键。 3.插入导管:经活检孔插入导管,调节角度钮及抬钳器,使导管与乳头开口垂直,将导管插入1-2个标记注射造影剂,多可同时显示胰管及胆管,称ercp,目前主张选择性胰管(erp)或胆管(erc)造影。 操作要点 4.造影:在透视下注射造影剂2-3ml,在荧光屏上见到胰管或胆管显影,可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影,主胰管显影约需4-5ml,选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力,不可过多。胆管充盈只需10~20ml,胆囊完全显示需40~60ml。 5.摄片:胰及胆管显像后,拍片1~2张,然后根据情况作治疗。 十二指肠镜 十二指肠镜位置示意图 十二指肠镜示意图 治疗性ERCP 1)EST即内镜下十二指肠乳头括约肌切开术,广泛应用于胆总管结石,急性胆源性胰腺炎,急性胆管炎,胆总管末端狭窄等胆胰疾病的治疗。 2)EPBD即内镜下乳头括约肌气囊扩张术,是在不破坏Oddi括约肌及保持乳头括约肌完整性的前提下,通过专用扩张气囊导管或探条,扩大乳头开口,解除狭窄梗阻以利于结石取出。具有侵入性小,保持乳头括约肌功能且不易引起EST后出血,穿孔,严重感染,胰腺炎等并发症。 治疗性ERCP 3)ENBD即鼻-胆管引流,属外引流,目前仅作暂时性胆汁引流和胆道冲洗。 4)ERBD即塑料支架引流术和EMBD即金属支架引流术二者均属于内引流术,对于无手术指征的恶性肿瘤等是安全有效的姑息治疗手段。 特殊情况下ERCP 1)胃手术后ERCP Billroth Ⅰ式术后 Billroth Ⅱ式术后 困难 2)胆道手术后ERCP 容易 胆总管结石 胆总管结石 肝内胆管结石 术后处理 1)术后病人应禁食1-2天,
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