医院信息管理思考题参考.docVIP

第一章 绪论 1.病案的定义 病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。 2.病案的属性 1）病案的原始性 形式上：医护技人员对病人进行检查、诊断、治疗和护理的过程中形成的，客观、真实、完整地反映病人的发病过程和医疗结果。 内容上：保留了患者历次患病的诊断、各种检验和治疗方法。 2.病案的必威体育官网网址性 病案是属于私人隐私范围的秘密文件。保护患者的隐私、对病案使用设置权限以及对病案内容必威体育官网网址，不仅是法律的要求，也是对医务人员职业道德的要求。 3）病案的证据性 法律方面：医疗纠纷的原始凭证； 医疗活动中：医务人员诊治疾病的依据，医学研究和教学的重要资料，患者健康状况的档案。 4)病案的真实性 一份好的病案是真实记录诊疗活动全过程的医疗文件，能为临床教学和科研提供真实材料，能为考核评估医务人员业务能力及衡量医疗质量水平提供原始依据，能为处理医疗纠纷或法律诉讼提供客观凭证。 5)病案完整性 完整性—凡已形成的或属于归档的病案资料，都应全部集中管理起来，并要求保持病案资料的有机联系。 病案的完整性是病案使用价值存在的自然条件，也是病案利用价值的前提。 3、病案的作用 1.在临床实践中的作用 病案在医疗方面的主要作用是备忘。 病案产生于医疗活动中，是来自临床的第一手资料。 2.病案在医学教学中的作用 是真实、确切、及时和具体的医疗实践成果，也是最现实、良好、有效的教材。 3.病案在医疗科研中的作用（见课本统计资料） 病案是珍贵的科研资料，有数据表明，协和约85％的临床科研论文的数据来源于病案，2005年全院被检索的病案达50多万册 4.病案在医院管理中的作用 （1）监督医院管理：医院管理中的有关法规和制度执行得是否规范，在病案中有明确体现，如三级医师查房、手术记录、病历讨论等。 （2）监督医疗技术质量：病案是医院管理的重要内容，是检验医院管理、医疗质量和评价医院绩效的主要依据。 5.病案在医疗统计中的作用 （1）在预防保健方面的作用 （2）在环境保护方面的作用 （3）在职业病防治方面的作用 6.病案在医疗保险中的作 （1）制定医疗单病种费用 （2）医疗保险费用标准的调整 7.病案在处理医疗纠纷事件中的作用 2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，举证责任倒置 8.病案在历史研究方面的作用 2006年8月10日，协和医院举办了一次病案展览，展出一大批珍贵的病案，共包括了七版块历史风采、医学大家风范、优秀病历及专家点评、如何正确书写病历、住院病历存在的问题、门（急）诊病历、协和病案管理学科的发展。 9.病案在计划生育中的作用 10.病案在卫生经济评估中的作用 我国还没有合理的、规范的、标准化的医疗质量评估方案。国际上，评估医疗质量的方案很多，这些方案都与病案密切相关，都是以病案为基础。 4.诊断相关组 诊断相关组（diagnosis related groups DRGs） ：是由美国卫生保健财政管理据（Health Care Financing Administration HCFA）制定，适用于美国医疗保险预付款制度的分类编码标准。该编码依据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重情况及转轨等因素把病人分为大约500个左右的诊断相关组，以此为依据决定给医院的补偿费用。 DRGs缺点： 医院为缩短住院日,增加门诊服务,使门诊费用上涨。 多个诊断或诊断不明，医院将病人分到高补偿标准组别。 对某疾病固定支付标准，可能降低服务质量。 新业务、新技术开展受限。 5.病案的种类 病案的划分：急诊观察病历、门诊病历、住院病案、家庭病历 通常把病案分为两种：门诊病案（包括急诊观察病历）和住院病案（家庭病历） 6.病案信息管理定义 病案信息管理：新型的多学科的边缘学科，是医院信息管理的重要组成部分，包括病案组织的管理、病案质量的管理、病案技术的管理、疾病分类和手术操作分类的管理、医院统计信息的管理等。 7.病案信息管理可以分为哪几个环节 主要分为三个环节：病案的形成、病案的归档和病案的利用。 1.病案形成的管理 病案的形成是自病人第一次与医疗部门接触开始，可分为病案的建立、书写、收集、整理四步。 2.病案的归档管理 病案归档是将病案按一定的顺序进行系统的排列，以便能快速、准确地查找和提供病案。 （1）病案的编号 一号集中制、两号集中制、两号分开制等 （2）病案归档方法 姓名归档、按户口集中存放、按号码归档 3.病案利用的管理 （1）病案利用的基本内容（见课本）（2）病案利用的主要工具 病人姓名索引卡、疾病名称和手术名称分类卡（3）电子计算机病案检索