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四川留守学生儿童基本状况调查问卷
四川留守学生(儿童)基本状况调查问卷
您的意见相当宝贵!请您就个人的真实情况和客观意愿进行填答。此问卷不记姓名,绝对必威体育官网网址。谢谢您的参与![本问卷由6岁以上至14岁以下年龄阶段的留守学生(儿童)填写]
一、基本情况
A1、您的年龄是:(请填写)
A2、您的性别是:( )
1、男 2、女
A3、您目前在:( ),上几年级(请填写)
1、小学就读 2、初中就读 3、未上学,未上学的原因是(请填写)
A4、您的父母:( )
1、父亲外出务工 2、母亲外出务工 3、父母均外出务工
4、父母在家,但忙于自己的工作、很少陪伴我
A5、父母婚姻状况:( )
1、父母关系和睦 2、父母离异,我跟随父亲 3、父母离异,我跟随母亲
4、父母离异,我跟随爷爷奶奶或外公外婆 5、父母有一方已病故
A6、平常跟谁生活在一起?( )
1、与父亲或母亲其中一方居住 2、(外)祖父母 3、亲戚 4、自己独住 5、其他人
二、身心状况
A7、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?( )
1、经常有 2、偶尔有 3、从来没有
A8、平时和他们有矛盾时,您怎样处理?( )
1、吵架 2、闷不吭声 3、向父母诉苦 4、采取某种行为发泄
A9、您感到孤独吗?( )
1、经常? 2、有时?? 3、不孤独
A10、?您的烦恼主要来自哪方面?( )
1、家庭?? 2?、同学?? 3、老师??? 4、学习 5、其他(请填写)
A11、您烦闷的时候,主要向谁倾诉?( )
1、老师 2、同学 3、家中亲戚朋友 4、打电话或写信给父母 5、谁也不告诉
A12、您觉得身边的人关心你吗? ( )
1、很关心 2、很少关心 3、不关心
A13、您对父母的感情? ( )
1、有感情,很满意 2、有感情,不很满意 3、相处很少,很想念 4、不常在一起,不太想念
A14、您对自己最不满意的地方?( )
1、学习成绩??? 2、相貌体形?? 3、健康? 4、性格?? 5、朋友不多
A15、您对自己目前的学习与生活状况:( )
1、很满意?? 2、还凑合? 3、不满意,想改变环境??? 4、不满意,但无可奈何????? 5、无所谓
A16、您对老师满意程度如何? ( )
1、很满意??? 2、满意???3、不太满意?? 4、不满意 5、没有意见或不愿评价
A17、您了解青春期生理卫生知识吗?( )
1、了解 2、了解一点 3、不了解
A18、您是通过什么途径了解青春期生理卫生知识的?( )
1、老师教的 2、自己看书的 3、上网了解的
4、电影或电视里看的 5、同学之间了解的 6、长辈教的
A19、您希望学校开设青春期生理卫生知识课吗? ( )
1、希望??? 2、不希望???? 3、无所谓
A20、您希望学校开设心理健康课吗?( )
1、希望??? 2、不希望???? 3、无所谓
三、与人交往
A21、平时学习上是否有困难? ( )
1 有 2 没有
A22、如果遇到困难、您会采取什么方式解决? ( )
1、求助老师 2、求助同学 3、求助家长或亲戚 4、自己解决
A23、您与同学或他人发生矛盾时、采用何种方式解决?( )
1、告诉老师 2、告诉家长 3、告诉朋友或网友 4、自己解决
A24、当您与同学或他人发生冲突时、您父母是怎样处理的?( )
1、忍让 2、和解 3、武力解决 4、交给老师 5、交给公安机关处理
A25、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,您会怎么做?( )
1、承认错误、下次不再犯 2、有点气愤,但只在心里想
3、无所谓、听完就算 4、当面顶撞,对着干
A26、您在学校里,和您关系好的同学多不多?( )
1、很多 2、一般 3、很少 4、没有
A27、您有知心朋友吗? ( )
1、 很多????? 2、有,但不多??? 3、没有????? 4、无所谓
A28、您闲的时候最喜欢做什么事情?( )
1、上网或玩电脑游戏 2、看书籍和报刊杂志 3、参加体育活动 4、看电视?? 5、其它(请填写)
四、行为习惯
A29、对于老师布置的作业、您一般是怎样做?( )
1、独立及
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