(编号16)-轮椅座垫.doc

輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號：16 輔具項目名稱：輪椅座墊基本資料1. 姓名： 2. 性別：□男□女3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填)縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓：□□有 7-2. (舊制)類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢□視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙□智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症□自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症□多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常□其他先天缺陷7-3. (新制)身分類系統： □□眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度9. 聯絡人：姓名：與身心障礙者關係：聯絡電話：10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他：輔具使用境(可複選)： 目前使用的(1)已使用： 年 月(尚未使用者免填) □使用年限不明(2)現有： □量製型座墊 □其他： (3)輔具來源：□自購 □社政 □勞政 □教育 □其他： 目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要另行購置一於不同場所使用□其他： 4. 身體功能與構造： 輔具使用之相關診斷(可複選)□中風偏癱(左右) □(頸胸腰薦) □□小兒麻痺 □運動神經元疾病 □關節炎 □肌肉萎縮症 □其他： 身體尺寸量測部位： 尺寸公分×公分×座深)： 吋× 吋 支撐面：□硬板 □布面 □ 1.手動輪椅：□介護型 □自推型 座椅姿勢或角度變換的減壓功能：□無 □有 □ 2.電動輪椅：座椅姿勢或角度變換的減壓功能：□無 □手動操作 □電動操作 □ 3.擺位椅(非移行輔具) □ 4.其他： 減壓能力 □獨立將身起撐起進行臀部減壓 □藉由座椅姿勢或角度變換進行減壓 □藉由身體重心偏移進行減壓 □無自主減壓能力，或減壓效率不彰 座墊操作 能力 1. 移位時放置或改變座墊位置的能力：□可獨立完成 □需照顧者協助 2. 檢視座墊使用狀態的能力：□可獨立完成 □需照顧者協助 3. 充氣、加水或調整座墊壓力的能力：□可獨立完成 □需照顧者協助 4. 保養或修補座墊的能力：□可獨立完成 □需照顧者協助 三、規格配置建議 1. 輔具規格配置： 連通管型氣囊氣墊座-塑膠材質：氣囊數量應大於20顆，且氣囊高連通管型氣囊氣墊座-橡膠材質：氣(液態凝膠座墊)：應搭配(固態凝膠座墊)：填充式氣囊氣墊座：高度交替充氣型座墊：應量製型座墊：應依個 尺寸 座寬： 吋，座深： 吋，未乘坐時座墊高度： 公分 擺位調整 □無需進行特殊調整功能 □需進行擺位調整功能，調整如下： 前/後 半部的 左/右側 增加/減少 支撐 公分或 覆套 □彈性透氣覆套 □彈性防水覆套 □覆套底部止滑功能 □覆套底部車縫黏釦帶 配件 □降低座高的「沈入式座板」 □增加座墊底部穩定性的底板 □骨盆帶 2. 是否需要接受使用訓練：□需要 □不需要 . 是否需要安排追蹤時間：□需要 □不需要 . 其他建議事項：