学前专用-新竹县特殊教育资源中心.doc

新竹縣　　　學年度特殊教育需求學生鑑定安置報告 個案編號： 填表日期： 年 月 日 壹、個案基本資料 一、基本資料 學生姓名： 身分證字號： 出生日期：　　年　　月　　日 家長／ 聯絡電話： 行動電話： 實足年齡： 　歲　　個月 戶籍地址： 現居地址：□同上 □其他： 目前就讀學校： 就讀班級： 　　班 導師姓名： 二、目前接受特殊教育情形 班別類型 □無 □普通班接受特教服務 □學前巡迴輔導 □學前集中式特教班 □其他： 相關支持服務 □相關專業服務　□無障礙環境　□幼兒經費　□交通補助費　□其他 三、目前領有身心障礙證明之情形 □身心障礙證明 類別ICF： 等級： ICD 診斷： 重新鑑定日期： □聯合評估報告／ 單位／ 開立日期： 遲緩類別／ 用藥情形： □鑑輔會核定特教資格 類別： 程度： 核准文號： □未經鑑定，但疑似有明顯發展遲緩或身心障礙 四、家庭狀況 僅需填寫對學生未來學習及適應有重大影響的經濟狀況、教養態度、親子互動或其他應注意事項等 家庭系統結構圖： 特殊疾病及治療與用藥狀況 六、教育史 早期療育： 貳、轉介原因 問題主述 參、學生能力現況評估 說明：1. 領域 結果說明 一般生理 狀 況 1.基本感官功能： 2.身體四肢外觀： 3.其他生理疾病： 認知能力 智力、注意力、記憶力、思考力、知覺動作… 學業能力 基本技能、學習習慣與態度 動作行動 能 力 大小肌肉動作及綜合能力（） 口語表達、非口語溝通、語言發展… 生活自理 能 力 飲食、盥洗、如廁、穿脫衣服、安全、生活習慣及使用社區資源… 社會人際能 力 環境適應、活動參與、遵守團體規範、團體互動… 情緒行為 表 現 情緒控制與表達及內、外向之行為問題… 特殊興趣及 優勢能力 其他觀察記 錄 肆、心評人員研判意見 說明：1. 2.對個案之特殊教育資格、教育安置方式及相關服務之提供做綜合研判之建議 初判心評建議 心評人員： □提請鑑輔委員審查，結果： 伍、鑑定安置結果 一、特殊教育資格研判 □符合特殊教育資格　□疑似身心障礙　□非特殊生　□具資優特質 □發展遲緩 （□認知發展遲緩 　 □語言發展遲緩 　 □動作發展遲緩 □社會情緒發展遲緩 □非特定性發展遲緩 □感官　　□其他：____________________ □情緒行為障礙（□注意力缺陷過動症 □情感性疾患 □焦慮性疾患 □畏懼性疾　□精神性疾患　　 　　　　　　　　□其他持續性之情緒或行為問題者： ____________ □智能障礙 度□自閉症 度／ ） □語言障礙 異常　□聽覺障礙 度　□視覺障礙 度　□肢體障礙 度 □腦性麻痺（ ）□多重障礙（ ）□其他顯著障礙 二、就學輔導建議 教 育 安 置 安置學校 □ 幼兒園 □ 國小　□非特殊生依原學區安置 安置班別 □學前集中式特教班 □普通班（） □無 □普通班接受特教服務 □學前巡迴輔導 □學前集中式特教班 □其他： 相 關 服 務 類別 建議項目 相關專業 服務 □物理 □職能 □語言 □心理 □社工 □專業團隊評估 □其他： □提醒服務 □點字書或有聲書 □學生助理人員 □其他 無障礙 環境 □桌椅 □廁所 □電梯 □樓梯扶手 □斜坡道 □教室位置調整 □教室座位安排 □其他： □教師助理員 □協助行動 □協助生活自理 □協助申請身障證明 □轉介適當醫療資源 □校護 □其他： （ □特殊桌椅 □輪椅 □輔具評估） □酌減班級學生人數（ ） 明事項 鑑輔會核章：  （） 測驗名稱 測驗結果 解釋 施測日期 施測者 托尼非語文智力測驗3版（TONI） 智商 PR 簡易個別智力量表 語文智商 作業智商 智力商數 魏氏智力測驗量 表幼兒版（四版） 全量表 IQ PR 語文智商 IQ PR 作業智商 IQ PR