彰化县身障辅具补助申请书.doc

彰化縣身心障礙者輔具費用補助申請表 （暨整合式輔具轉介單） 1041101P1 申請日期： 身心障礙者（申請人）姓名 身分證字號 出生日期 年 月 日 年齡 申請人簽章 受託人姓名 與身心障礙者關係 聯絡 電話 戶籍地址 □□□ 通訊地址 同戶籍地 身障類別 等級 福利別 □一般戶 □中低收入戶 □低收入戶 在學情形 □否 □是（非義務教育階段請檢附學生證影本或在學證明） 榮民 □否 □是 申請人近兩年申請輔具項目 輔具補助每人每二年度以補助四項為原則，您先前已申請 項： 年，輔具項目為 年，輔具項目為 年，輔具項目為 年，輔具項目為 申請人本次申請輔具 □身心障礙者輔具 □醫療輔具 □醫療費用補助申請：□診斷證明書費用補助 元 □輔具評估報告費用補助 元 □人工電子耳植入手術費用補助 元 其他輔具 需求 □失能老人輔具（限居家使用） 輔具項目： □輪椅□特製輪椅□轉位板□移位機□其他 若該項目同時符合身障及老人資格者，原則以身障輔具補助資格受理，不需另勾選老人輔具 □轉介：逕填長照申請書申請長照中心 □轉介日期： ※此欄位由申請單位填寫 □就業輔具-身障員工（職務再設計補助個人） 就業輔具如輪椅及其改裝、助行器、手寫板、助聽器、盲用電腦、擴視機等等項目。 此申請涉及特殊資格及審核作業、就業場域使用、經費等，民眾請逕洽勞工處勞工福利科申請（7532474）。目前公所窗口備有說明單張或申請表可供索取。 本人同意依據輔具評估結果按實際需求調整申請項目，或依本人意願接受輔具中心提供之二手輔具(不列計補助項次) 本人若有其他輔具需求需轉介，同意申請之相關文件提供轉介單位後續審理。 申請 資 料 初核 鄉鎮市 公所 承辦人 科長 發文 日期 發文 字號 輔具 中心 中心人員 輔具中心核章 備註 彰化縣身心障礙者輔具費用補助申請表 （暨整合式輔具轉介單） 1041101 P2 身心障礙者姓名 檢具文件 □1.身心障礙者之身心障礙手冊正反面影本.身分證影本及印章（另委辦人要出示身分證及印章） □3.三個月內輔具評估報告書.鑑定醫院三個月內之診斷明書.輔具費用補助申請切結書.特製車駕照影本.申請居家無障礙設施設備需檢附：房屋所有權狀影本或建物登記謄本(另申請斜坡道需加附土地登記謄本)，非自有房屋者，須附租賃契約書影本、房屋所有權狀影本及屋主出具之施工同意書），經縣市委託之輔具資源中心評估後申請核定。 □8.身障者本人郵局帳戶存摺影本(局號： : ) (可於請款時附)；□非本人帳戶轉帳需另附戶口名簿影本、身分證影本、同意切結書。 □9.中低或低收入戶者請附證明 備註 審 核 審查會 □符合 媒合二手輔具，項目： 通過補助項目 (□低收 □中低收 □一般戶) 依基準表之最高補助金額 1. 2. 3. 4. □不符合 原因： 註記： 審查日期 送回縣府日期 縣府 核定結果 同上 □不同上，說明 核定日期 核定文號 核銷 核定補助項目 核定金額或方式 1. 2. 3. 4. 批示 承辦員 科長 副處長 處長 備註 彰化縣身心障礙者輔具費用補助申請表 （暨整合式輔具轉介單） 1041101P3 輔具轉介單： 轉出單位： 公所 承辦： 【由】 單位 回報日期 年 月 日 受理狀況與服務摘要 □已受案不受案 備註說明： 【轉出單位作業】： ◎ 不需填寫p3轉介表 1.僅申請身障生活輔具或醫療輔具者，非轉介，逕函送申請資料至輔具中心，副知社會處。 2.單純申請「失能老人輔具」者，非轉介，逕依失能老人申請作業辦理。 需填寫p3轉介表 1.「失能老人輔具」轉介：申請身障生活輔具或醫療輔具者，另有勾選「失能老人輔具」，且符合資格者，請協助民眾填具「長照服務申請書」，以傳真方式轉介至長照中心。 2.「就業輔具」轉介： ◎就業輔具原則上請民眾逕向勞工處申請，公所端不受理申請或轉介，僅提供簡介或申請表供參。 ◎特殊個案仍得依需要進行轉介，勾選「就業輔具」，協助民眾填具「身心障礙者職務再設計補助非自營 作業者之個人申請書」，並由民眾於公所端洽詢勞工處窗口確認受案後，