下腹部皮瓣转移阴道再造术.ppt

下腹部皮瓣转移阴道再造术 李养群 下腹部皮瓣的解剖 腹壁浅动脉起自腹股沟韧带中点下3~5cm处的股动脉，呈单支、双支或多支垂直上行，经腹股沟韧带浅面的中1/3或外1/3上行供养下腹部皮肤。 旋髂浅动脉起于股动脉的部位较腹壁浅动脉略高，有70%的主轴血管由韧带下方走向髂前上棘；27%越过韧带浅面走向下腹壁，从股动脉发出的阴部外浅动脉则向耻骨联合方向走行，分布于耻骨联合附近的下腹壁和会阴区。如有腹壁浅动脉缺如时，常由旋髂浅动脉代偿。 皮瓣设计 先用多普勒血流探测仪探测腹壁浅动脉，旋髂浅动脉走行方向并标明。距腹股沟韧带中点上方8~10cm部位，设计长8~9cm，宽10cm的菱形皮瓣，其基底部另包含一半园形皮瓣，用于形成阴道盲端。 从皮瓣底边至腹股沟韧带下股动脉的范围内均为皮下蒂。 手术操作 皮下蒂皮瓣形成 按设计线，切开上端及两侧边皮肤和深筋膜，底边仅切开真皮层，勿伤皮下组织。皮下蒂部由内侧缘作斜切口向外侧缘掀起全厚皮片备用，再在肌膜浅层将皮瓣及皮下蒂掀起直至腹股沟韧带下方。 缝制阴道皮筒 将皮瓣皮面朝里，先缝合内外侧边缘成为远端开口的筒状。底边再和半园皮瓣对拢缝合，形成远端为盲端的阴道皮筒。 形成阴道腔穴及皮筒转移的隧道 在相当于阴道前庭部，作凹面朝尿道口的弧形切口，长约4~5cm，切开粘膜及粘膜下组织，在尿道膀胱与直肠之间儿钝性分离，形成深约12cm，直径约4~5cm的人工阴道腔穴。在腹壁皮瓣蒂部的内侧，将腹股沟韧带附着在耻骨结节处的纤维部分切断，在腹股沟韧带与耻骨之间沿耻骨结节及其上支内侧面，向人工阴道腔穴方向钝性分离，形成能容皮筒通过的隧道。 皮筒转移形成阴道衬里 将予制的阴道皮筒通过隧道引入腔穴中，并经腔穴引至阴道外口，皮下蒂留在隧道内。将蒂在适当位置与耻骨膜或腹股沟韧带边缘缝合固定数针，缝合切断的腹股沟韧带，皮筒口边缘与阴道口创缘缝合。阴道内塞放碘仿纱条，并用阴道口的缝线相对结扎固定。 （图4） 供瓣区处理 供瓣区直接缝合，必要时应用皮片移植覆盖。 术后处理 控制大便至拆线；7~10天拆线；拆线后阴道内继续塞放敷料或模具1~2周；定期冲洗阴道。 留置导尿管至拆线 应用下腹部轴型皮瓣再造阴道，皮瓣血供丰富，再造阴道弹性良好，不破坏外阴形态，但手术较复杂，创伤较大，术后腹部供区继发形态畸形。 子宫正常的阴道再造术 诊断依据 ，在正常月经来潮期无经血从阴道流出，但有周期性下腹部疼痛，可有痛经。 ，阴道前庭未见阴道外口，在原阴道外口处只有一个隐窝。女性外阴，女性第二性征发育良好。 ，腹腔B超检查显示：双侧输卵管及卵巢发育正常，子宫发育正常，在月经来潮时，可见子宫颈及阴道上段有积血。 手术时机 手术选择在月经期过后1周内进行，因为此时阴道上段有血液积聚，便于手术中寻找子宫口。 手术方法 再造阴道的护理 一 再造阴道的衬里多为皮肤，皮肤为复层磷状上皮，并有角化层，随着移植的皮肤组织的成活，皮肤的角化层逐渐软化、脱落，此时再造阴道内脱落表皮明显增多，经皮肤的常住菌群分解，产生异味，此种状态要持续至阴道再造手术后2~3个月。同时组织切口的愈合多存在不完全的区域，容易在外来刺激的影响下而出现创面，此时保持再造阴道清洁非常重要，应用1/5000洗必肽溶液或生理盐水或温水进行阴道冲洗，每日三次，冲洗时应用注射器或冲洗器均可，但一定要达到阴道可端，对于子宫正常者，1/5000洗必肽溶液或其它消毒溶液冲洗，并且冲洗应在低位进行，以免冲洗液倒流入子宫。 二 再造阴道的衬里与受床以瘢痕组织愈合后，1~2个月出现瘢痕收缩的高峰，此时阴道紧缩，尤其以阴道口明显，随着瘢痕组织的软化、成熟，3~6个月后此种紧缩逐渐消失，再造阴造变得有柔软而有弹性。此时可定期放置阴道模具以对抗瘢痕挛缩，在应用皮瓣再造的阴道，可每周放置两次，每次30分钟左右。在游离植皮应长期放置阴道模具至再造阴道衬里成熟，在婚后可间断放置。 术后6~12个月后，再造阴道衬里表皮细胞逐渐变成复层柱状，角化层变薄，皮肤附件逐渐退化消失，再造阴道内壁变的光滑，阴道内环境逐渐接近正常。 阴道再造的并发症及处理 出血原因 会阴部血供血供丰富，盆底肌肉重多，再造阴道的腔穴分离时易出血，尤其以近阴道外口的两侧为明显。 防治 分离阴道腔穴时，先经皮注入1/20肾上腺素盐水可控制出血。 分离腔穴时注意肌层的血管处理。