不同部位胆管癌的临床病理特征和诊疗进展.ppt

胆管癌综合治疗的建议 手术治疗是提高远期生存率的关键、条件允许可选择肝移植； 无法手术治疗患者，首选胆道引流改善临床症状和生存质量，可适当考虑辅助PDT、化疗、放疗 靶向治疗是研究的方向 * 膽管癌的臨床症狀取決于腫瘤的解剖位置。肝門膽管癌(腫瘤位于左右肝管匯合處)的病人最可能出現黃疸﹐搔痒﹐腹痛﹐發熱﹐體重減輕和/或進行性衰弱(圖4)。周圍膽管癌(腫瘤起源于肝內小膽管)的病人可能只出現不明顯的腹痛﹐不可解釋的體重減輕﹐衰弱﹐和日趨嚴重的疲乏。黃疸和搔痒可能要到病程的相當晚期﹐有節段性膽管梗阻時才出現。遠端膽管癌(腫瘤涉及肝外膽管)的病人通常早期就有沒有腹痛的黃疸和搔痒。這些病人的體格檢查一般可触及擴大的膽囊(Couvoisier症象)。 * 造影剂注射后14 s (动脉期) 肝4 段病灶中心部分呈不均匀低增强, 周边部分见不规则薄环状高增强(箭头)。病灶周围显示子灶 (三角箭头)。下图: 造影剂注射后44 s (门脉期) 周边高回声环消退,病灶中心部分低增强持续且范围扩大(箭头) * 肝门区肿瘤，肝内胆管扩展 * 肝内胆管癌又称作”周围型胆管癌”,治疗方法和肝细胞癌相同. * 动物实验显示，阻塞性黄疸胆道引流后，机体各种功能的恢复在不同的时间窗内[26]：肝功能指标在2到5天之内可以恢复，糖原代谢的恢复需要5到14天，肝内皮细胞功能和微循环恢复需要7天，受损的细胞介导的免疫功能、网状内皮细胞功能、淋巴细胞功能的恢复至少需要4周的时间，肝细胞线粒体β氧化等功能的恢复需要2到6周的时间。 * * 当扩大肝切除预计剩余肝脏体积不足25％～30%时，可考虑术前PVE，增加手术机会。 * Makuuchi于1990年提出该治疗措施，认为术前病例（多为右侧病变）可实行PVE，待2~3周后行患侧肝切除，增加了右肝或右三叶切除的安全性 * * * 5-Fu和吉西他滨是当前用药最多方案 推荐：仅限于临床研究用 * Eric的研究未对肝胆胆管癌分型、病理分期进行区分，而且放疗方案不一（内放射、外放射、内外联合均有，无放射性同位素植入治疗），因而结果可靠性受到一定限制 * 光增敏剂卟菲尔钠（sodium porfimer，血朴啉衍生物）静脉应用24～48小时后在肿瘤组织浓积，通过内镜以特定波长的光源直接照射可产生氧自由基，使肿瘤细胞发生缺血性坏死，杀伤半径可达到4mm 。 PDT成为不可切除的胆管癌的一個可喜的治疗途径﹐它結合了治疗胆汁淤积和減小腫瘤生長的目的。但它在生存时间上的有益作用还有待于RCT研究的证实。 * 从临床试验网站上可以查到当前进行的有关胆管癌的研究显示，多种靶向药物已经进入临床I、II期试验。但是目前尚未有研究能够似Sorafenib治疗HCC那样得到确切、可重复的疗效，下面为具体示例，发表在JCO杂志 * 该研究的开展表明，EGFR阻断具有一定治疗作用，可以考虑同其它药物联合应用治疗晚期胆道恶性肿瘤，最重要的是表明了分子靶向药物治疗的安全性和有效性。 T分期与切除率、肿瘤切缘关系 分期 切除率 切缘阴性率 T1 61.33（46/75） 40.63%（26/64) T2 52.63%（10/19） 30.77%（4/13） T3 21.21% （7/33） 6.90%（2/29） T分期与预后关系 　 病例数 1年 (%) 3年(%) 5年(%) T1 198（22） 55.90% 33.70% 30.12% T2 102（27） 37.50% T3 96（14） 48.10% 12% 　 胆管癌治疗的共识 R0切除是提高远期生存率的关键 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益 影响预后因素：病理类型、临床分期 胆管癌治疗存在的争议 术前胆道引流（减黄） 术前PVE 淋巴结清扫术 扩大肝切除术 肝移植 术前胆道引流（一） 支持点：降低胆红素水平、减轻肝细胞损害 胆道造影、了解胆道受侵情况 反 对：诱发胆道感染、出血 肿瘤播散 延长治疗时间 术前胆道引流（二） Marcus：PBD可以使住院时间缩短（13.5天 vs 19天）、术后死亡率下降（7％ vs 0％） Sewnath ：包括RCT（302例）和队列研究（2853例）的Meta-分析结果显示，PBD无益处，不应当常规进行 Marcus SG. J Clin Gastroenterol