住院病历书范文.ppt

死亡记录内容说明（一） 死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救情况的总结（也称死亡小结），应当在患者死亡后24小时内完成。 死亡记录不交给、也不复制给死亡患者近亲属。 死亡记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。 入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致。 * 死亡记录内容说明（二） 死亡记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。 入院情况及抢救经过：扼要地记录住院情况（包括主要检查与诊断、治疗经过）；病情转危过程、死亡前病情变化主要症状和主要抢救经过。 死亡记录栏中“死亡原因”是指导致死亡的主要疾病或导致死亡的主要并发症。 * 死亡病例讨论记录格式、内容 死亡病例讨论记录 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 人院日期：死亡日期：死亡讨论日期： 人院诊断： 主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术职务： 讨论意见： 主持人签名：记录者签名： * 各种检查申请单填写说明（一） 各种检查申请单均由经治医师填写，特殊情况下可由试用或医师和进修医师书写，应有上级医师审核签名。项目应填写完整、准确、不能遗漏、字迹要清楚。 各级医师均应熟悉和掌握有关检查的适应症，有的放矢地决定需要检查的项目。 需在床边或急需检查的患者，经治医师应在申请单的左上角注明“床头！”或“急！” * 住院病历基本要求（二） 4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。 5、除日常病程记录可由实习医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。 * 住院病历基本要求（三） 6、实习医务人员： 7、试用期医务人员： 8、进修医务人员： 9、经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师 * 住院病历基本要求（四） 10、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且需上级医师审阅、修改并签名。 11、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名 * 住院病历基本要求（五） 12、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周至少2次。 13、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写 * 住院病历基本要求（六） 14、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。 15、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。 * 病案首页填写说明 参 照 卫生部住院病案首页填写说明 * 手术科室和非手术科室住院志说明（一） 住院志内容应与首次病程录内容一致。上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水笔按《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数、修改时间。 眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。 * 手术科室和非手术科室住院志说明（二） 主诉 现病史 凡栏目中有“□”的，在所代表相应内容的“□”填写相应的代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。如系编号前有“□”，则在编号前“□”内打“√”，根据患者实际情况可再选择一项或两项以上。 婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数 * 24小时内入出院记录说明（一）（另页） 24小时内入出院记录说明属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录。 24小