【2017年整理】企业安全行为管控.doc

第一讲 事故致因系统分析（一） ? 自从人类有这个生产活动以来，就一直在和事故进行着不懈的斗争。 ? 一、事故从何而来 ?? 古代的宿命论 古代，人们对事故的认识是宿命论，宿命论就是听天由命，因为在古代，人的力量比较薄弱，无法应对天灾人祸，于是就把事故归结为上帝的安排。因此，古人对事故的应对完全是被动的，自己无法来应对，只能被动的忍受，一旦出现了问题，只能埋怨自己运气不好。 ? ?? 近代的经验论 随着时代的发展，进入近代，人们对事故的认识成了经验论，人们开始认知到自己的能力，开始试图去分析研究事故，但这些行为基本上都是在已经发生的事故的基础上来进行分析研究，这是种就事论事的办法，也就是“头疼医头、脚疼医脚”的做法，所以在这个时候研究事故主要是孤立型的，缺乏事故中各种因素之间的联系。 ? ?? 现代的系统论 发展到现代，第三个阶段进入到了系统论，人们使用系统论的认识方法，对事故来进行认识，系统就是两个或者两个以上的相互关联、相互作用、相互影响的因素组成的一个完整的整体，这个整体是一个综合完整的系统。在分析事故的时候，一旦出现一件事，就不仅仅是单纯的从物质的原因、或从人的原因、或从环境的原因就事论事，而是把所有的因素结合起来，看看相互之间的关系。 人们对于事故的致因认识，经过了这样的三个发展阶段，但直到今天，人们对于仍然存在着宿命论的思想，仍然存在着经验论的思想，所以很难去预测事故。 ? {案例} … 20年前，河南洛阳发生过一次特大的火灾事故，东都商厦发生了大火，东都商厦建于1988年，1990年12月4号开业，这个商厦是 6层建筑，地上4层，地下2层，地下主要经营家具，地上1层是百货家电，2层是床上用品衣服，3层是服装，4层是东都商厦的办公区和一个娱乐城。 2000年12月底，企业负责人没有到市消防支队审批科办理相关的手续，没有办理相关的手续，擅自决定装修，安排没有焊工作业证的王某将地下1层大厅中间通往地下2层的楼梯通道用钢板来焊封，钢板上有一个方孔可以透气，但在作业当中没有采取任何防护措施，在上面来焊接的火花就溅到地下1层和地下2层，从而引燃地下的1层和2层。 当地下1层和2层发生起火以后，工作人员试图用消防拴的水来喷灭，结果没有喷灭，于是这些人就扔下没水的消防栓跑了，也没有报警，也没有通知其它的人。这个时候，楼顶商厦办公的总经理和一些员工看到发生火灾，也赶紧逃离了现场，也没有报警，也没有通知4层娱乐城的人员，火势迅速蔓延，各种各样的材质所引起的毒烟顺着楼梯往上冒，直接进入4层娱乐城，在此活动的300多人大部分人都没有逃脱，最终造成309人中毒窒息死亡。 火灾事故原因分析： ?? 焊接工人的违章作业 ?? 消防管理混乱 ?? 消防通道被堵死 ?? 娱乐城超员纳客 ? 燃烧需要三个条件，一是可燃物，二是助燃物，三是火源，从案例来看，这三个因素都是客观存在的，但第三个原因是可以避免的，之所以造成这次惨剧的发生，深一层次的原因是娱乐城没有经过有关审批手续，而且在运营中超员纳客，这说明商厦的管理过程当中存在着严重的问题。 1.事故的引发因素 事故的引发因素可分为直接原因和间接原因两类，直接原因又包括物的因素和人的因素两种情况，可用如下图来表示： 图1-1 事故的引发因素示意图 在案例故事中，像焊接的火花、木材、漏孔的钢板等都是物的原因，焊工就是人的因素，间接原因主要是管理不善。 由于人为错误而引起的间接原因： 第一，技术和设计上有缺陷； 第二，教育的培训不够； 第三，劳动的组织不合理； 第四，对现场工作缺乏检查或者指导错误； 第五，操作规程和管理制度不健全； 第六，对事故隐患整改不利； 第七，其他非直接原因引发事故的因素。 ? 2.物的不安全状态因素 物的不安全状态就是能导致事故的发生的物质条件，从物的因素看，当物处于不安全状态时，就容易发生事故，而物的不安全状态因素主要是指： ?? 设备防护不当； ?? 设备本身缺陷； ?? 危险的机器或设备操作程序； ?? 不安全的储存或运输； ?? 照明不当或通风不当； ?? 建筑物未依法规规定设计； ?? 原料、材料、气体、蒸气、粉尘等危害。 ?? 溶剂、化学物品、含毒性物质危害。 ?? 爆炸性、发火性等物质危害 ?? 辐射、高低温、噪音、振动等危害。 ?? 坠落、崩塌等危险场所。 在案例中，电焊就是危险的机器或者设备操作的程序。日本曾发生过一次很典型的案例，使用传送带上边传送一台东西的时候，操作工人发现传送带转轮上边有油污，结果使得每个经过它的设备都粘了一点油污，为了解决这个问题，他没有停止设备，拿着一块抹布想按住它擦干净，结果传送带就将这名工人的手给带进了转轮中，使得这名工人成了伤残，这就是修理操作中的设备带来的事故。 ? 3.人的不安全行为因素 人的不安全行为是能够造成事故