2014心房颤动指南解读抗凝治疗讲解.ppt

2014心房颤动指南解读----抗凝治疗 平邑中医医院心内科 丁成伟 2014-7-30 主要内容 前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结 前 言 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5% ＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中 2012年房颤分4类 2014年房颤分5类 房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病 年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压差的增大、 欧洲血统、家族史以及基因异常、 心电图提示左心室肥厚、 超声提示左室缩短率变短以及左室壁的肥厚、 生化提示BNP及CRP升高 心房颤动的并发症 房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病 房颤与心衰 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭 房颤与栓塞 房颤与心肌缺血 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重 ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率 房颤与心动过速性心肌病 多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性 何为心动过速性心肌病？ 由持续或频繁发作的心动过速导致心肌重构、心脏扩大、心功能异常，心动过速及时根治后心功能和心肌结构可得到不同程度的逆转。临床上诊断该病主要根据发生心动过速和心力衰竭的时间顺序，以及有效治疗心动过速后心功能恢复情况来判定。对于本病治疗心动过速是关键，因此对于本病的诊断治疗都要遵循越早越好的原则。 房颤的治疗 积极治疗原发病、去除诱因。 急性房颤治疗：1.减慢心室率：静注洋地黄、β受体阻断剂、钙通道阻断剂（地尔硫卓、维拉帕米），可联合应用。安静时60-80次/分，轻微运动不超过100次/分。心衰与低血压者忌用β受体阻断剂、钙通道阻断剂。合并预激综合征禁用洋地黄及钙通道阻断剂。经上述处理多在24-48小时内转复，2.转复窦性心律：药物包括I A类奎尼丁（可诱发致命性心律失常已少用）、普鲁卡因胺，IC类普罗帕酮（易导致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜应用），III类胺碘酮（安全广谱有效，应用广泛）。电复律：药物无效或已出现急性心力衰竭、血压下降等表现时应予以同步电复律。 新近房颤患者转复流程 阵发性房颤常能自行终止，急性发作时处理同急性房颤。 持续性房颤：复律成功与否与其持续时间、左房大小、年龄有关，上述复律药物均可选用，复发机率较高，应给与上述药物预防复发（胺碘酮200mg QD）。电复律前几天应予以抗心律失常药物以防复律后复发。 预防栓塞并发症 慢性房颤患者栓塞发生率较高，存在栓塞史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病的任何一项，均应接受长期抗凝治疗。新指南：口服华法林从1.5-3.0mg/d起，可按1.0-1.5mg/d逐渐加量至达标。（连续服用4-5天达最大疗效，停药5-7天抗凝作用完全消失。）使INR维持在2.0-3.0（中等强度）之间，老年患者可控制在1.8-2.5之间，并注意定期监测出凝血时间。INR在1.5-2.0卒中风险增加2倍。不宜口服华法林者可予以阿司匹林75-100mg +氯吡格雷75mg QD口服，或阿司匹林75-325mg QD（效果更差），但效果不佳，仅为华法林作用的30-40%，发生严重出血及颅内出血的风险与华法林相似，故仅用于不能应用华法林者。 房颤不超过48小时复律前无需抗凝治疗。 房颤超过48小时复律前应接受3周华法林治疗，心律转服后继续治疗3-4周。 紧急复律可选用静注肝素治疗。 口服华法林的禁忌症：1.围手术期（含眼科、口腔科）或外伤。2.明显肝肾功能损害。3.中重度高血压（≥160/100mmHg）。4.凝血功能障碍伴有出血倾向。5.活动性消化道溃疡。6.妊娠。7.其他出血性疾病。 新型口服抗凝剂 达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班需要强调，禁忌使用维生素K 拮抗剂者可选择达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等（Ⅰ，B）。主要建议☆ 阿司匹林预防卒中作用较弱，同时存在潜在有害性，阿司匹林的主要出血风险与OAC (口服抗凝治疗）无显著差异，尤其是在老年患者；☆ 禁忌OAC 治疗的房颤者，应行抗血小板治疗预防卒中；☆ HAS-BLED 评分≥ 3 分者，建议谨慎和正规随访，并努力纠正出血潜在的可逆危险因素；HAS-BLED 高分者亦不能用于排除OAC 治疗者；☆ 新型口服抗凝药物（