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2014房颤治疗新进展 --------- 2014AHA/ACC/HRS房颤指南 AHA/ACC/HRS房颤指南 　 2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS）联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》。指南推出了一个更精确的卒中风险计算方法，并描述了何时服用阿司匹林、新型口服抗凝药（NOA）及何时进行导管消融，为如何管理众多房颤患者指明了方向。  新指南的四大关键变化： 1 CHA2DS2-VASc取代CHADS2 为评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险，新指南推荐了更全面的CHA2DS2-VASc评分代替CHADS2评分。 评分范围更广， 包含因素更多， 有助于评价低危人群 2 阿司匹林地位下降 　　在减少卒中风险方面，许多试验显示房颤患者应用阿司匹林没有获益或获益较少，且有出血风险（虽然很小但可确定），因此新指南中阿司匹林地位有所下降。 3 新型抗凝药成为治疗新选择 　　之前的指南中推荐的抗凝剂只有华法林，在过去两年中，治疗非瓣膜性房颤的新型抗凝药已进入市场，因此新版指南将新型抗凝药也列入了推荐范围内。指南推荐，既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分≥2分非瓣膜性房颤患者均可应用新型口服抗凝药。 （达比加群和利伐沙班禁用于终末期肾病或透析患者。阿哌沙班近期已获准用于透析患者，但还没有关于该药在这类患者中应用的临床经验。）  4 导管消融的作用更加突出  　 射频消融在房颤治疗中发挥着越来越重要的作用，特别是在症状非常明显的患者中可作为主要治疗方法。在症状反复发作的阵发性房颤患者中，临床医生在权衡药物和导管消融治疗利弊后，在抗心律失常药治疗前进行导管消融是一个合理的初始心律控制策略（证据级别B）。指南中写道，在维持窦性节律方面导管射频消融术优于当前的抗心律失常药物；有证据支持在经验丰富的中心为年轻、无结构性心脏病的阵发性房颤患者中效果最好。 　　 其他建议 ： （1）对于有机械心脏瓣膜的患者，推荐使用华法林，INR目标值为2.0-3.0或2.5-3.5，根据瓣膜的类型和位置做出选择； （2）使用华法林INR不能保持在2.0-3.0的患者推荐使用新型抗凝药； （3）由于缺乏直接的研究，没有提出优先使用哪一种新型抗凝药； （4）抗凝药的选择应该基于以下因素进行综合决策：危险因素、成本、耐受性、患者的偏好、潜在的药物相互作用和其他临床特征。 1.血栓栓塞预防 ● ● ● --血栓栓塞预防 ● ● ● ● ● ● ● ● 【药理毒理】利伐沙班高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板(PT) 和凝血酶原时间(aPTT)。利伐沙班与磺达肝素钠/肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与，可直接拮抗游离和结合的Xa因子。而肝素则需要有抗凝血酶III才能发挥作用，且对凝血酶原复合物中的Xa因子无效。 【适应症】用于预防髋关节和膝关节置换术后患者深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的形成。也可用于预防非瓣膜性心房纤颤患者脑卒中和非中枢神经系统性栓塞，降低冠状动脉综合症复发的风险等。 不同 凝血机制 物的作用位点 VIIa Va XIa IXa Xa IIa VIIIa 激活 激活 激活 激活 激活 Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918 组织因子 普通肝素 低分子肝素 达比加群 磺达肝癸钠 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa 2．心率控制： 推荐 推荐等级 证据水平 推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率 I B 推荐静脉用β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制减慢急性房颤患者心室率，对于血流动力学不稳定的患者，立即行电复律 I B 对于运动状态下出现房颤相关症状患者，评估运动时心率控制水平，必要时调整药物剂量，控制心率在生理水平 I C 有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下 IIa B 无房颤病史患者病情严重时可以静脉使用胺碘酮 IIa B 永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以采用房室结消融术 IIa B 有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控制可以适当放宽（平静心率110次/分） IIb B 其他治疗无效或存在禁忌的情况下，可以口服胺碘酮控制心室率 IIb C 未行药物治疗之前不能行房室结消融术 III：有害 C 非二氢吡啶类钙拮抗剂不能用于失代偿性心力衰竭 III：有害 C 房颤合并预激不能使用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮 III：有害 B 决奈达隆不能用于控制永久性房颤心室率