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美国重型颅脑损伤诊疗指南(第四版)浅析福建省立医院重症医学三科神经重症专业组 王开宇 主任医师2016-10-14这是时隔9年后必威体育精装版的TBI诊疗指南,各方期待,原文全文244页。1、去骨瓣减压(Decompressive CraniectomyDC)?推荐级别 IIA 对弥散性重型TBI患者(无实性占位),及1小时内颅内压(ICP)升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者,不推荐使用双额DC改善预后(该预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分(GOS-E)评估)。但是,该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。推荐使用大额颞顶减压去骨瓣(不小于12×15cm或直径15cm)。与第三版指南差别:DC为本指南新增内容,之前DC被归入手术指南。 去骨瓣减压(DC),已逐渐成为重症TBI常用的处理手段2预防性低温治疗(Prophylactic Hypothermia)?推荐级别 IIB 为改善弥散性TBI患者预后,在早期(2.5小时内)及短期(伤后48小时),不推荐使用预防性低温治疗。 与第三版指南差别:第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别。本次研究因纳入高级别研究(2级及以上),而不再使用meta分析。3高渗疗法( Hyperosmolar Therapy)剂量为0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制升高的ICP。应避免动脉压过低(收缩压<90mmHg)。2-3%高渗盐水能更有效地降低颅内压。但是并不改善患者的短期死亡率。需要进一步的研究。4脑脊液引流(Cerebrospinal Fluid Drainage)?证据级别 III较之间断引流,零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。可考虑在伤后12小时内,对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流,以降低ICP。与之前版本指南差别:该观点为第四版指南新增内容,脑脊液引流可能可以有效降低ICP。5通气治疗(Ventilation Therapies)?推荐级别 IIB不推荐延长使用预防性过度通气(二氧化碳分压≤25mmHg)。推荐过度通气作为临时措施用以降低颅内高压。伤后24小时内,当脑血供显著减少时,应避免过度通气。过度通气时,推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组织氧分压以监测供氧。与之前版本指南的差别:名称由过度通气更改为通气治疗。6麻醉、镇痛和镇静(Anesthetics, Analgesics, and Sedatives)?推荐级别 IIB为预防颅内高压进展,不推荐使用巴比妥类药物诱导EEG下的爆发性抑制。(容易出现低血压)对于正规药物及手术治疗无效患者,推荐使用大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。尽管丙泊酚可用于控制颅内压,但不推荐用于改善死亡率或6月后预后。需要注意,大剂量的丙泊酚将导致显著并发症(高脂血症、肝功能异常)。与之前版本指南差别:无。7类固醇药物(Steroids)?推荐级别 I不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。对严重TBI患者,禁忌使用大剂量甲泼尼龙,因其与死亡率增加有关。与之前版本指南的差别:增加CRASH对照试验对于发病后6月预后研究结果。但具体建议方案无改变。8营养支持(Nutrition)?推荐级别?IIA推荐级别?IIA推荐至少(有研究在24-48h后即开始补充热卡)在伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。(约20kcal/kg)推荐级别 IIB推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎(返流误吸导致的)发病率。与之前版本指南的差别:更加强调早期给予营养及给予途径,其余无变化。9感染预防( Infection Prophylaxis)?推荐级别 IIA当预期效果优于手术相关并发症风险时,推荐早期气管切开以减少机械通气时间。但是,尚无证据证实早期气管切开减少可死亡率或院内肺炎。为减少呼吸机相关性肺炎,不推荐使用聚维酮碘行口腔冲洗,其可能增加急性呼吸窘迫综合征风险。推荐级别 III抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流期间导管相关感染。与之前版本指南差别:删除“插管的围操作期使用抗生素以降低肺炎发病率”的推荐意见。本指南处理两个新问题:1. 预防通气性肺炎。2. 预防EVD相关的感染。10深静脉血栓预防(Deep Vein Thrombosis Prophylaxis)?推荐级别 III低分子肝素或小剂量普通肝素可结合器械预防使用。但是,有颅内出血增加风险。除了弹力袜,若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险,可以考虑药物预防。尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及时机。与之前版本指南差别:弹力袜的使用被纳入药物性预防措施,机械性预防为常规标准预防手段。本指南推荐为特指TBI的深静脉血栓预防。11癫痫预防(Seizure Prophylaxis)?推荐级别 IIA不推荐
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