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PCNL液体吸收综合征的防治 罗 贞 四川大学华西医院麻醉科 PCNL概述 PCNL麻醉管理要点 PCNL 液体吸收综合征的防治 什么是PCNL？ PCNL是指经皮肾镜碎石取石术 各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证 体位：俯卧位 穿刺引导设备:B超和CT 碎石设备:气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等。　　 压力灌注泵:保持视野清晰，冲出碎石 灌注液:一般用生理盐水，加热到37度 PCNL常见合并症 出血 低温：大量液体灌注 肾孟穿孔:器械移动幅度过大容易造成 液体吸收综合征:水吸收过多所致稀释性低钠血症　　 感染和败血症：易受损出血致细菌及其毒素吸收入血，从而引起全身炎症反应综合征的发生 邻近脏器损伤:11肋间穿刺可能损伤胸膜，造成气胸、 肠道 损伤 PCNL麻醉管理要点 俯卧位 减少出血 减少液体吸收 控制体温、预防寒战 预防感染 PCNL麻醉管理要点 一、 术前访视重点 1、手术部位（左、右），结石大小 2、头颈部活动情况，特别左右活动，有无颈椎疾病不能活动 3、同位素肾图，分肾功能 二、 麻醉前准备 1、加强管、上半身保温毯 2、特殊药物：止血药（巴曲亭，立止血），速尿，地塞米松 三、麻醉 1、全麻或硬膜外麻醉 2、俯卧位时注意ECG电极、导线等不要压在身下。头部侧卧时保护眼睛、耳朵不要受压。气管导管及螺纹管理顺，勿扭曲。 3、俯卧位摆好后放置上半身保温毯 4、手术开始前常规使用止血药（巴曲亭或立止血） 5、肾穿刺成功开始碎石后约1小时使用速尿10-20mg，地塞米松10mg PCNL 液体吸收综合征 研究证明，PCNL术中存在着液体的吸收，对于液体代偿机能正常者，一定量的液体吸收不会引起机体明显的病理生理改变。但如果液体吸收过多或存在液体代偿机能障碍者，则可因循环超负荷而导致严重并发症的发生。 KUKREJA RA, et al. Endourol,2002,16:221. Malhotra SK,et al.Anaesthesia,2001,56 (11):1103-1106 PCNL术中液体吸收的途径 1 肾内吸收，肾小管、肾间质和静脉吸收 2 肾外吸收，外渗的液体通过肾周组织、腹膜吸收。 液体吸收的相关因素 灌注液外渗 常见原因： ①通道丢失； ②肾盂、输尿管、肾皮质穿孔 术中灌注时间过长 肾内压过高（通道过小、通道堵塞、灌流量过大） PCNL综合征的发病机理： 大量液体吸收 循环容量急剧增加 心脏前负荷增加 血液稀释 急性左心衰、肺水肿 内环境紊乱 PCNL综合征的主要临床表现 1、急性左心衰 循环系统表现： 心律紊乱（心率增快），血压下降，中心静脉压升高 呼吸系统表现： 急性肺水肿，呼吸急促，粉红色泡沫痰，双肺湿罗音和哮鸣音，SpO2下降，气道阻力增高（全麻插管者） PCNL综合征的主要临床表现 2、血液稀释 血红蛋白下降，红细胞压积下降 3、内环境失调 电解质紊乱，低钾、高氯 酸中毒 脑水肿：意识障碍 鉴别诊断 感染性休克 主要表现为循环功能障碍，如心率增快，血压下降，中心静脉压下降，常伴有高热，白细胞增高。 失血性休克 术中术后有明显的出血，表现为血压下降，心率加快，血红蛋白及红细胞压积降低，中心静脉压降低。 1、纠正左心衰（最主要的处理措施） 正压给氧，快速利尿，血管扩张剂、洋地黄药物、吗啡等药物的使用。 2、纠正代谢紊乱 纠正酸中毒及电解质紊乱。 3、对症治疗 有脑水肿者要积极脱水处理。 PCNL综合征的治疗 PCNL综合征的预防 1、重视PCNL综合征的存在和发生 2、选择NS作为灌注液，避免用蒸馏水，灌注速度＜200ml/min。 3、术中加强对心率、血压、外周血氧饱和度等血流动力学的监测。 4、微通道手术的手术通道不宜过小，建议采用18Fr或16Fr的通道，避免手术通道堵塞。 PCNL综合征的预防 5、术中灌注的时间不宜过长（＜2小时），灌注时间超过1小时应给予速尿10-20mg。 6、避免肾盂、输尿管、肾皮质穿孔及手术通道丢失。 7、一旦发现灌注液的大量外渗应尽快结束手术，并采取引流和利尿等方式促进液体尽快排出。 * * * * * * * * * * * * * *