SCCM重症营养指南要点解读20160323__培训课件.pptx

2016美国成人重症营养指南解读安徽医科大学第一附属医院重症医学科罗 晓 明以EN为核心PN为补充内容结构营养评估热卡与蛋白质需要量营养途径与耐受性监测配方选择特殊疾病的营养治疗证据水平 本指南的证据级别的分类请参见原文表1，采用2004年发布的由包括WHO在内的19个国家和国际组织共同创立的《推荐分级的评价、制定与评估》（GRADE）工作组制定的证据质量分级和推荐强度系统。目前包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织和协会已经采取GRADE标准。2004年GRADE证据分级及推荐强度证据水平具体描述推荐级别具体描述高未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果的可信度强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利中未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度弱利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当低未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大极低任何疗效的评估都很不确定营养评估A1 根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。营养评估A2 根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。根据营养风险考虑治疗策略C1C3营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC评分≤ 5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。高营养风险患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5）或严重营养不良患者：1、只要能耐受，应在24–48小时内尽快达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。2、为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于48–72小时内提供 80%蛋白质与能量目标量。热卡需要量A3aA3b 根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。 如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定 (间接测热法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。蛋白需要量 建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 – 2.0 g/kg/天（实际体重），烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。 急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25-30kcal/kg/天）。 接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5 g/kg/天。J2J1C4蛋白需要量 基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按照15-30 g／每升渗液丢失量额外增加蛋白质补充。能量需求与其他ICU患者相同。 我们建议脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。M3bM4cN4 根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白质补充量为1.5-2.0g/kg/天。营养途径：更加倾向EN 对于低营养风险（如：NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU 7天仍不能保证经口摄食量的患者:7天后给予PN支持。 对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。G1B2G3G2 无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。 根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分 ≥6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。不建议早期PN 在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予TPN、或在早期EN的同时添加补充性PN。 根据专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者不能给予EN时，在胰腺炎发病一周后应考虑使用PN。N2L6解读O5 根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;除非患者存在高营养风险，否则PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。1、严重的全身性感染、感染性休克早期，SAP发病一周内，不应给予PN(无论是TPN，还是补充性PN.)2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后给予7天以内的PN, 是不必要的行为。EN启动时机M4dB1B5 根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定