肝脏移植__培训课件.ppt

急性同种移植排异 世界胃肠病学会议确立的意义：由于供、受体之间基因的差异所引起的移植物炎性反应，此类炎性反应主要累及叶间小胆管、肝静脉及门静脉，也可累及肝动脉及其分支血管的内皮细胞称之为急性同种移植排异。 发病机制： 供体的树突状细胞主要存在于汇管区，当植入受体后，即于异体的T细胞粘附，经过24~48小时，T淋巴细胞被激活，分泌各种细胞因子，促使Tc和Th增生，B细胞分泌抗体，引起异常的免疫反应 急性同种移植排异 病理改变： 1.汇管区炎症细胞浸润：以单个核细胞为主，常混杂多少不等的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。单个核细胞的免疫表型大多为CD8（+）的T淋巴细胞，少数为B细胞，巨噬细胞及其他白细胞。 2.胆管病变：胆管上皮细胞出现核旁空泡变性和（或）胞浆嗜酸性增强，细胞核固缩；严重者上皮细胞坏死，管壁结构破坏，管腔不规则或塌陷，基地膜断裂，不完整。 3.血管炎：主要表现为汇管区小静脉、终末肝静脉及中央静脉内皮下淋巴细胞浸润，内皮细胞肿胀甚至坏死。 急性同种移植排异 肝急性排异的分级 级别 Banff分级 NIDDK系统 不确定的 汇管区仅见炎细胞浸润，无其他损伤 —— 轻度排异 （Ⅰ级） 排异性浸润仅见于少数汇管区，浸润轻微且仅限于汇管区内 部分汇管区（不是大部分）见到排异浸润，且限于汇管区内 中度排异 （Ⅱ级） 排异性浸润累及大部分或全部汇管区 同左，可伴有或不伴有小叶侵犯，但无小叶中央坏死，气球样变或肝细胞脱失 重度排异 （Ⅲ级） 除中度表现外，炎细胞侵入汇管区周围区，并有中度或重度静脉周围炎。炎症侵入肝实质并有静脉周围肝细胞坏死 除中度表现外，尚伴有中等严重的小叶炎症及坏死 临床表现： 急性排异的症状大多发生于移植后5~30天。早期及轻度急性排异者常无明显的临床症状，较严重者可出现发热，肝肿大且可伴有疼痛，各项肝功能检查均表现异常。 治疗： 治疗方案较多，且能够有效的控制和治疗急性排斥。⑴目前一般采用大剂量类固醇激素冲击治疗。我院常用方案为：甲强龙静推，第一天1000毫克，第二天500毫克，第三天240毫克，以后每天递减40毫克，至40毫克后改为强的松40毫克口服。该方案可使大约70%~80%的患者肝功能改善；如不能控制，可再次冲击，有效率为50%。 ⑵当激素冲击无效时可用OKT35毫克/天静脉滴注10~14天，对急性排斥逆转率达70%~100%。 ⑶FK506对大多数难治性排斥反应均有效，发生急性排异时，可增加其剂量来控制排异。如上述皆无效，应及早作二次肝移植。 急性同种移植排异 慢性同种移植排异 国际胃肠病学会议所确定的概念是：肝组织出现了两类不可逆的病理变化，即阻塞性血管病变和胆管的丧失。其原因除了供受体之间的差异外，还涉及很多其他辅助因素。一般是由于对免疫治疗耐受所致，是移植后期失败的主要原因。 发病机制： 与许多高危因素有关。如多次发生难以控制的急性排异反应，移植失败而再次移植者，术前淋巴细胞毒交叉配型实验阳性者，术后出现Ⅰ 类MHC抗体，抗平滑肌抗体和抗核抗体阳性者 慢性同种移植排异 病理改变： 1.闭塞性动脉病变：此病变主要发生于肝门附近中等大小的肌型动脉，故在细针穿刺中不易见到。主要表现为内膜下泡漠状细胞积聚，导致内膜增厚，管腔狭窄甚至闭塞。 2.胆管减少：标准是汇管区内管径60μm的小胆管数量减少50%以上。其计数方法可通过汇管区肝动脉分之与胆管数之比来确定，一般大于0.7可认为胆管减少。 3.其他病变：小叶中央肝细胞变性，气球样变，萎缩或消失，少数肝细胞呈嗜酸性坏死，肝细胞及毛细胆管淤胆等。 慢性同种移植排异 慢性排异分级 Ⅰ级 胆管丧失50%，但不合并小叶病变 Ⅱ级 胆管丧失50%，合并下述一种病变：小叶中央淤胆；静脉周围硬化；肝细胞气球样变，坏死及脱失。 Ⅲ级 胆管丧失50%，合并上述二种以上病变。 慢性同种移植排异 临床表现： 多发生于术后两个月以后，主要表现为进行性胆汁淤滞所致的肝功能持续障碍，尤以黄疸及AKP，γ-GT的增高为突出。 治疗： 目前对慢性排异的治疗尚无明显疗效。Wiesner认为如果组织学已证明慢性排异，应用OKT3一个疗程无效，应采取下列措施：⑴第二次激素静脉冲击。⑵将CsA换为FK506，或者将FK506换成CsA。⑶加用MMF。 我院肝移植免疫移植方案 ▲方案一：FK5