黄志强教授谈外科学__培训课件.ppt

Surgeon and Surgeon-Scientist 科学家做他所不知的 外科医生应做他所知道的 科学家可以等待至材料齐全 外科医生必须根据现有资料 科学家处理大量数据 外科医生面对单个患者 科学家不可能是外科医生 外科医生成为科学家便很关键 Joseph E. Murray, 2000 希望与现实 尽管全世界的研究经费增加了10倍，但新药的总数实际上没有变化。吹得神乎其神的基因治疗技术还没有治好任何一个患有任何一种基因病的患者。 X-SCID的基因治疗， 又因2名儿童得了白血病而被终止实验。 现 实 医疗费高涨，医患关系疏远 患者对医学期望过高 权利意识增高，保险公司有钱 举证倒置 律师积极推动诉讼 法院判决倾斜 对策：赔偿金额封顶，25万美圆 时代在进步，医生更不好过 20世纪末，美国科学院主席发出感叹： 受训太长；工时太长；感情耗尽；错误百出；性别不平衡；经济成问题。 Alec Walt：“DisDecade” “教育解体、公众不满、医生失意、专业发展失衡” 医师责任保险：事与愿违 美国2002年医保调升50%，年保达20万美圆 佛吉尼亚4家医院外科医生停业1月抗争 佛罗里达州44%医师不再执行高风险医疗行为 全美许多执业医师减少服务项目 病人求医无门 中国医学论坛报 王岳04-12-02 时代变了，外科医生成长的途径可能没有改变，学得有一技之长可能是容易的，要走前人没有走过的路可能是曲折的，外科更是如此 外科医生 技术上极其优秀 学问上极其精深 思想上极其开放 感情上极其深厚 外科医生 平安是福！ 改变中的时代与 改变中的外科医生 改变中的学科标准 给“没有病的人”做手术 三维可视化人体 三维可视化肝内管道 第三军医大学构建的 肝及肝内主支可视化研究 李恺等.消化外科，2005；4：38 信息革命 生物知能时代与肝外科 快速、多层面CT扫描 三维立体重建技术 可视化人体 三维可视化人体器官 数字化人体器官 个体化虚拟现实 外科手术模拟器 大功率实时成像 知能化RoboDoc 肝脏只不过是一个纵横布满管道的结构，在那里，外科医生可以游刃有余 21世纪外科“狂想曲” 最近发现染色体17上的BRCA-1是乳腺癌基因，86%在平均46岁时得乳腺癌，48%为双侧，卵巢癌发病率升高。1例35岁女性，BRCA-1突变（+），决定施行双侧乳腺和卵巢切除。 外科医生的心理素质 谚语说：“好的外科医生相信他所看见的，差的外科医生是看见他所相信的” “The good surgeon believes what he sees; the bad one sees what he believes.” 认知心理学 研究LC胆管损伤的另一途径 Way（2003）从视觉、决断、错误的认知学原理，分析252例LC胆管损伤，重阅22例手术时录像 技术上错误只见3% 只25%在手术中被发现 许多手术称为是常规性的 Ⅰ型损伤：7% Ⅱ型损伤：22% Ⅲ型损伤：61% Ⅳ型损伤：10% 错误的视觉观念 Misconception LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系。这个幻觉是那样能够地令人信服，驱使外科医生将其作为真事！ 当外科医生一旦发现了“胆囊管”，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不察觉异常 一个“顺利”的“常规”的LC便完成了！ 观念的心理性因素 Reason（1990）在“人类的错误”一书中说：“信息自动整合的代价是感受、记忆、思维、行动的偏差总是倾向于所熟悉的和期望的” 人的决策常受证实偏倚（confirmation-bias）所影响 解决：多参与、高警惕、步步求证 Way W, Ann Surg,237:460,2003 腹腔镜下视觉错误形成的最主要危险因素是丧失直接触觉感知。触觉是“视觉”的一种形式，视觉大脑皮层参与信息处理的高级中枢活动，LC时的信息首先是在下意识水平进行整合，而有意识的思维决定行动，故LC胆管损伤多是视觉观念的错误。视觉造成的印象可持久不退，不易受纠正。 外科医生的手 外科医生的手具有触觉和视觉的双重功能 肝移植与传统外科 在我国，肝移植像是一场”风暴“，迫使人们重新思考，重新检阅传统外科的治疗领域，有多少无效的努力，但这场风暴若不加以防范，将必然带来灾害；希望风过后，海是一样的宁静，天是一样的蓝！ 微创外科时代 需要什么样的外科医生？ 微创技术并未从实质上改变外科，所以需要 的仍然是优秀的外科医生 微创外科时代是传统外科技术的一场革命 观念上的革命似乎比技术上的革命更为深刻 新的技术环境下需要铸造新的外科医生素质 心理素质、认知能