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2005年5月10日,冷轧厂1550 热镀锌机组大定修,宝检公司电修厂开关二组承接高压变电室高压柜HA03、04、06-10、12、13号柜的开关特性试验和开关绝保试验项目。在项目将完工时,点检方追加了对上述开关柜的清灰作业,检修班长王某在清灰作业过程中开启未停电的HA05 高压柜(不属于当天的检修范围),触及高压柜内的带电裸露部分导致触电死亡。 事故原因: 1、三方确认挂牌流于形式,没有做到有效的确认。 2、“安全确认交底”、 “危险预知”形同虚设, 3、安全措施、安全监护,没有有效地落实。 4、没有严格遵守设备检修过程中追加项目的流程申报。 关键要因: 1、未对已停电与未停电的高压柜进行双面标识; 2、检修人员对高压设备检修前未按要求落实停电、验电的安全技术措施。 未停电盘箱 案例三 2000年6月13日,冷轧厂1420 连退机组发生过流故障,引起机组停 机,抢修至6月15 日凌晨,横班乙班作业长张某对600V 空气开关进行更换,由于没有停电,在拆线时造成相间短路,瞬间拉弧,导致作业人员张某和机械点检王某同时被电弧灼伤。 拆线时触及相 邻电源线,造成 相间短路。 600V 空气开关(反面) 三相电源进 线未停电 事故原因: 1、检修前未认真确认设备是 否停电。 2、未验电。 关键要因: 未严格执行停电挂牌制度。 案例四 2005年3月13日,在宝日汽车板1#热镀锌机组平整段,点检姚某在按SV指令下,进行平整机抛光辊汽缸行程确认。点检与操作对开关位置在未确认挂牌锁定开关位置的情况下,点检已进入机架进行测量作业。此时,操作人员对平整机进行锁定操作,引起抛光架后退,挤压到姚某。 事故原因: 1、外方SV 对新调试项目未作安全交底; 2、不知道锁定机组,机组会发生动作。 关健要因: 未挂牌确认就进入机组。 案例五 安全感知训练实施方法 SST SST培训的定义 SST是(Safety Sympathy Training)的简称,又称案例分析培训。是用心感受事务,然后针对这些事物,使人按照安全要求行动的训练。 什么是SST培训 SST培训的由来 新日铁于1978年开始开展危险预知训练(SST培训的雏形) 宝日汽车板于2006年引入其培训方式 传统的安全学习克服不了人的侥幸心理 SST深入问题的核心,能带给参与者以深刻的认识 SST培训的目的 通过全身心地投入分析一个案例,在过程中潜移默化地提高参与的安全意识和安全须知能力,以积极对应的姿态,从各个角度发掘岗位中的安全问题,研究讨论,实现用身心记住安全作业标准,在作业前及时采取有效措施,消除作业过程中的风险。 SST的培训对象 主要目标人群:基层管理人员(厂长、主任)、现场二长 推荐人群:全员 SST的培训原则 全员参加,全力以赴 ----到全员理解为止 毫无遮掩说真心话 ----直指问题核心 尽可能不做笔记 ----精力集中在讨论上 SST的培训环境和人员安排 SST要尽量让参加人员脱离生产现场,进入相对封闭、舒适的环境中 SST要分组活动、集中PK,每个小组最佳人数为5-7人 SST活动小组应尽量由不同职业、年龄、经历的成员构成,利于开拓小组思路 一、SSST培训时的纪律要求 隔断与外界的联络(除SST过程中与现场确认),要求手机关机,有事由培训人员传递。 不得中途退出,积极参与讨论,发挥团体合作精神。 二、培训前案例准备 SST分析的案例不一定是一起事故或一起灾害,但必须是发生在身边,甚至是亲身经历的一件险肇事故或一起违章作业活动。 案例准备时抛弃已有的事故通报内容,必须从“人、机、料、法、环”五方面充分做好情况了解,必要时做好数据收集工作。 三、其他要注意的事项 从各个角度去发掘问题,开展讨论,但必须建立在“事实”的基础上,要避免将小组讨论的结果当作是事实,避免将要采取的整改措施作为事实。 要坚持不默认、不妥协的原则,不能为了凑数字将不能确认的事实列入,只有这样才能亲身体验在岗位中安全保障中什么是必须的,体验安全的责任感。 三、其他要注意的事项 全员积极参与,全力发掘每一个“事实”,要做到全员理解。每组只由一个板书人员在讨论时做记录,保证全员注意力集中在发掘问题上。 描述灾害事故发掘问题要毫无遮掩地说出实际情况。 三、其他要注意的事项 案例中想到“就是这里”,触及核心时,按照培训规定,号召、鼓励大家积极响应,加深映象。 关于发掘的事实,为什么这么做?为什么变成这样?为什么?为什么?追究讨论到看不到的心理的事物为
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