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F 血管加压类药物（2012年） 1.推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(1B)。 2.多巴胺不作为首先的血管活性药物，只有当患者心律失常发生风险比较低，而且低心输出量时，才考虑使用多巴胺(2C) F 血管加压类药物(2008) 3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。 0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。 3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。 F 血管加压类药物(2008) 4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。 5. 推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。 G 正性肌力药物(2008年) 1. 在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺(1C)  2. 不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略(1B) 。 G 正性肌力药物（2008年） 当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。 如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。 在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。 G 正性肌力药物(2012年) 在心肌功能障碍时（ 在心脏充盈压升高和低CO ），或者出现组织持续低灌注时，推荐使用多巴酚丁胺（1C） H 糖皮质激素（2008年） 1. 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。 H 糖皮质激素（2008年） 2. 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。 3. 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。 4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 μg)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。 H 糖皮质激素（2008年） 5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。 6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。 7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。 H 糖皮质激素（2012年） 如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素 只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松200mg（2C） ARDS（2012年） ARDS概念的转变 1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准： 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2≤300mmHg AECC诊断标准的局限 AECC标准 AECC局限性 病程： 急性起病 无具体时间 ALI PaO2/FiO2≤300mmHg 误解201-300mmHg为ALI 氧合指数 PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平 不同的PEEP及FiO2， PaO2/FiO2也不同 胸片 双肺弥漫性浸润 缺乏客观评价指标 PAWP PAWP≤18mmHg,无左心房高压 ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性 危险因素 无 未考虑 柏林诊断标准 急性呼吸窘迫综合征 发病时间 1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状 胸部影像学 双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释 肺水肿起因 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿 严重程度 轻度 200 mmHg PaO2/FiO2≤300mmHg with PPEP≥5cmH2O 中度 100 mmHg PaO2/FiO2≤200mmHg with PPEP≥5cmH2O 重度 PaO2/FiO2≤100mmHg with PPEP ≥ 5cmH2O Berlin标准的有效性 1. ARDS严重程度越