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心肌梗塞（myocardial infarction） 石家庄市第三医院心内二科 刘志红 心肌梗死（myocardial infarction） 1.心肌梗死的基本心电图形 2.典型心肌梗死发生和衍化顺序 3.心电图的定位诊断 4.镜像改变 5.小结 6.读图练习 急性心肌梗死 （AMI） STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条 标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史； 2、心电图的动态演变； 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变； 注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、咽痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。 急性心肌梗死分类： 1. ST段抬高性心肌梗死 2. 非ST段抬高性心肌梗死 心肌梗死 一.心肌梗死的基本心电图形 　　缺血 损伤 坏死 心肌梗死的基本心电图形 1. 缺血型改变—— T波的形态、振幅和方向 心内膜下心肌缺血： T波直立，升支和降支对称， 顶端变为尖耸的箭头状； 心外膜下心肌缺血： T波由直立变为倒置。 2. 损伤型改变——ST段的偏移 ① 超急期ST段抬高。 ② 损伤期“单向曲线”。 心肌梗死的基本心电图形 3. 坏死型改变—— Q波形成 异常宽大增深的Q波形成， Q波时间≥0.04s， Q／R振幅1／4。 (二)典型心肌梗死发生和衍化顺序 （二）典型心肌梗死发生和衍化顺序 1 心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高； 2 面向梗死区域的导联上出现Q波； （二）典型心肌梗死发生和衍化顺序 3 面向梗死区域的导联上出现倒置T波； （二）典型心肌梗死发生和衍化顺序 4 面向梗死区域的导联抬高的ST段回落到电位线，T波仍倒置。 全过程 （三）急性心肌梗死的心电图演变 1 超急期（早期）:急性心肌梗死发生后数分钟或数小时内。 ST段急性损伤性抬高；T波高尖。 （三）急性心肌梗死的心电图演变 2 急性期：心梗后数小时或数日，持续到数周，是心肌梗死充分发展阶段。是急性心肌梗死最易发生意外的时期。 出现异常Q波(包括QS波)；ST段呈弓背向上抬高或与T波融合形成单向曲线；T波呈对称形倒置。 （三）急性心肌梗死的心电图演变 3 近期：梗死后数周至数月。 抬高的ST段基本恢复至基线，R波振幅下降； 病理性Q波存在； 缺血性T波逐渐恢复正常或趋于恒定不变或倒置成冠状，即表现为慢性冠状动脉供血不足。 （三）急性心肌梗死的心电图演变 4 陈旧期（慢性期）：常在急性心肌梗死后3?6个月或更久。 ST段基本正常或正常； T波可以恢复正常或倒置变浅； Q波仍存在或消失、变小。 （四）心电图的定位诊断 　心肌梗死的发生部位与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上，通常根据梗死图形出现的导联来作出梗死部位的定位判断。以左冠状动脉的前降支发生梗死的机会最多。 Treatment ---PTCA and STENT 1.前间壁心梗：V1_V2(V3) 2.前壁心梗：V1、V2、V3、V4 3.侧壁心梗：Ⅰ、avL 、 V5 、 V6 4.下壁心梗：Ⅱ、Ⅲ、avF 如至少有2个代表部位的心电图导联存在病理性Q波或ST段弓背向上抬高，则支持该部位的心梗。 ? 多部位心肌梗死 （五）镜像改变 Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背向上抬高，Ⅰ、AVL导联ST段压低； Ⅰ、AVL导联ST段弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低。 发生心梗时，在背向梗死区的导联上出现心肌缺血的表现，诊断应以发生弓背向上抬高的导联为依据，这种现象称为心梗时的镜像改变： 注意： ST偏移和T波形态可以用来判断心梗何时发生： ST段抬高则心梗可能处于急性期； ST段处于等电位线而T波倒置,发生时间难以确定； ST段处于基线水平,而T波直立,为陈旧性心梗。 单纯以心电图不能准确判断心梗的发生时间。 小结 1 急性心肌梗死心电图改变: ① 缺血型:T波改变：T波倒置、尖深、双支对称，称“冠状T”； ② 损伤型:ST改变：ST弓背抬高，形成单向曲线； ③ 坏死型:坏死Q波出现：Q波时限≥0.04秒，振幅＞R/4。 小结 2 急性心肌梗死心电图诊断的主要依据: 坏死型Q波、ST段抬高及T波倒置同时出现，具有一定的演变规律。 小结 3 心肌梗死的心电图定位诊断: 前间壁：V1—V3 前壁： V1—V4（V5） 侧壁： Ⅰ、aVL、V5、V6 高侧壁：Ⅰ、aVL 下壁： Ⅱ、Ⅲ、aVF 正后壁： V7—V9