医院等级评审促进管理持续改进幻灯片.pptVIP

3、“5+3+1”工程提升能级的“3”所郊区医院创建取得 成效 169 165 926 854 79 66 市六奉贤医院 163 132 915 834 71 55 新华崇明医院 161 129 917 804 70 55 中山青浦医院 2012 2010 2012 2010 2012 2010 技术标准（160） 基本标准（900） 准入标准（85） 标准类别 医院名称 ㈣实施医院评审、指出问题差距、促进持续改进 1、评审组织 接受市卫生局委托； 评审中心具体组织； 实行专家组长负责制 2、评审流程 评审流程图 评审流程 卫生局 评审中心 被评审医院 启 动 发布评审计划 准备相关工作 准备申报工作 申 报 接收评审申报书 接收自评报告书 提交相关申报材料 审核必备 标准 审核后通知评审中心与被评审医院，如1项未通过1年后评审，2项未通过延迟至下一周期评审 进行材料预审 与相关申报材料 准备现场评审相关工作 材料预审 提供日常监管相关材料 完成材料审查，材料 材料不全限时补交，未及 不全通知医院补交 时补交则自动延期评审 现场评审 派出观察员全程督察 确定评审时间、确定评审专家、开展现场评审 做好现场评审准备工作：所需 材料、陪同人员、会议室等 完成评审报告书 完成评审报告书，经评审组长签字确认，上报市卫生局 审定评审意见 形成评审结论，审定评审意见 公示评审结果 社会公示7个工作日 评审复核 受理医院复核申请 通知评审中心复核 被评审医院整改后重新申报 确认评审结果 颁证、授牌 组织复核 对评审结论有异议，医院阐明 理由，提交复核申请书 合格 不合格 3、评审方法 院长汇报 实地调查 患者追踪 系统追踪 人员访谈 资料、病案检查 专业理论、技术操作考核 4、专家组成 ⑴ 管理专家组 组别 人数 时间 医院 管理 医院管理 1 2 行政后勤 1 2 财务管理 1 0.5 信息管理 1 0.5 医政 管理 医政管理 3（1） 2（2） 病案管理 2 2 门急诊管理 1 2 护理管理 临床护理 2 2 小计 12（1） 21（2） ⑵ 技术水平专家组 8个重点专科和8个一般专科，每个专科1名专家，时间为1天，共计16名专家，总共16天 注（）内为外省市专家人数和时间 5、 把握原则 ⑴回避原则 1）行政隶属回避 2）医疗集团回避 3）任职经历回避 4）对口互评回避 无*者取2007-2010年平均值 *者取2010年数值 平时质控与评审标准中兼有的内容 标准分值 医院感染 30 急诊 25 麻醉与镇痛 20 ICU 25 医学影像 25 临床检验 25 药事和药物使用 30 病理 15 输血 25 感染性疾病 15 血液净化 15 病案质量* 30 护理 120 医学装备管理 20 合计 420 ⑵平时考核与现场评审结合 1）结合内容，依据市卫生局平时全行业各专业质量控制中心检查考核的内容， 对照等级医院评审标准确定相互结合的内容 2）计分方法 平时专业质控考核分值占40%计算 等级医院现场评审分值占60%计算 3）计分情况 以“二升三”等级医院评审阶段为例 医院 医院1 医院2 医院3 医院4 医院5 医院6 评审标准总分 420 420 420 420 420 420 现场评审得分 406.55 393.43 391.15 395.47 374.95 395.72 平时质控得分 407.24 407.56 403.15 400.64 396.37 398.23 评审实际得分 406.83 399.08 395.95 397.54 383.52 396.72 ⑶ 内外结合 1）每次评审邀请一位外省市医政管理类专家 2）评审内容为医政管理类总分值为180分左右 3）上海和外省市各一位专家评审同样内容，计分各取50%之和 以“二升三”等级医院评审阶段为例 医院 医政管理专家 评审给分率 医院1 上海市 93.