上肢.yao2（参考）.ppt

4.手指的血管和神经 各手指均有对称性的 4条动脉、神经： 2条指掌侧固有动脉、神经 2条指背动脉、神经 四、手指 （二）深层结构 1.指浅、深屈肌腱 （止点及功能） 指浅屈肌腱： 中节指骨的两侧缘 指深屈肌腱： 远节指骨底 腱系膜 腱纽 2.指腱鞘 包绕指浅、深屈肌腱的鞘管 纤维层 （腱纤维鞘） 滑膜层 （腱滑膜鞘） 脏层 壁层 腱纤维鞘 腱滑膜鞘脏层 腱滑膜鞘壁层 腱系膜 腱 骨膜 指骨 3.指伸肌腱 小 结 肩峰、肱二头肌及其肌键、肱骨内、外上髁、尺骨鹰嘴等体表标志；肩、肘关节骨性标志的对比关系、上肢提携角以及桡、尺动脉的体表投影。 腋腔构成、内容，腋神经与肱骨外科颈的关系及其临床意义。 头静脉、贵要静脉的起始、行程、回流及交通关系；肱动脉、肱静脉、正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经的行程、分支分布；肱骨肌管组成，桡神经血管束的组成及临床意义。 4.肘窝境界及内容；肘后三角和肘外侧三角构成和临床意义。 5.桡血管神经束、尺血管神经束、正中神经血管束、骨间前神经血管束、骨间后血管神经束的组成。 6.腕管的构成及通过的结构；手掌骨筋膜鞘的构成；掌浅弓和掌深弓的构成；鱼际间隙和掌中间隙的位置；解剖学“鼻烟壶”的位置、边界、窝底结构及其临床意义；骨纤维性管道；指髓间隙，指腱鞘。 右侧腕管综合征 患者女性，50岁，退休工人。因右手桡侧三个半指麻木、疼痛3个月入院。患者于入院前3个月无明显诱因出现右手桡侧三个半指麻木、疼痛，夜间为重，难以睡眠。适当活动手部后略有缓解。检查所见：右手大鱼际略平，鱼际肌轻度萎缩。拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉迟钝。各指活动范围正常，拇指外展、内收及对掌力量减弱。右腕掌侧正中神经走形部位Tinel’s征阳性。肌电图检查：右侧正中神经前臂至手段潜伏期延长，传导速度减慢，运动动作电位波幅衰减。X-线片未见明显的骨质异常。临床诊断：右侧腕管综合征。本例患者采用手术治疗，术中所见：右侧腕横韧带（屈肌支持带）硬韧，正中神经受压变扁，失去正常神经光泽，局部充血，以腕横韧带近侧缘为重。 问题： (1) 说明腕管的构成和内容。 (2) 诊断依据是什么？ (3) 腕管综合征为什么会引起上述区域感觉障碍及运动受限？ 分析 ： 腕管由腕前区的屈肌支持带（腕横韧带）与腕骨沟共同围成。管内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和正中神经通过。正中神经最表浅，位于屈肌支持带与其他肌腱之间。腕管综合征是指正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。腕管本身变小或内容物增多，体积变大等均可压迫管内容物，包括正中神经。管腔变小可因腕部骨折、脱位等原因造成；管内容物增多、体积增大可因腱鞘囊肿、脂肪瘤等各种原因造成。这些因素均可引起腕管综合征。 正中神经受压出现暂时或永久性缺血，开始变现为神经水肿性肿胀和充血，正中神经在腕横韧带（屈肌支持带）近端部分呈神经瘤样改变。如果正中神经持续性受压引起永久性缺血，神经内可出现纤维化，神经轴突压缩及髓鞘消失。 本例患者有右手桡侧三个半指麻木、疼痛病史；有拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉迟钝，鱼际肌轻度萎缩，拇指外展、内收及对掌力量减弱等体征；结合Tinel’s征阳性和肌电图检查结果，可以诊断右侧腕管综合征。 患者出现的各种症状和体征均与正中神经受压有关。正中神经出腕管后分支支配除拇收肌以外的鱼际诸肌、第1、2蚓状肌及手掌桡侧半、桡侧三个半指的掌面及其中节和远节指背皮肤。正中神经在腕管处受压致患者右手出现桡侧三个半指麻木、疼痛，感觉迟钝；鱼际肌轻度萎缩，拇指外展、内收及对掌力量减弱。 Tinel’s征（叩击试验）：1951年Tinel描述了按压或叩击神经干受伤部位时，该神经感觉单一分布区会产生放射性麻痛感。神经损伤修复后，新生的感觉及运动纤维尚未形成髓鞘，当叩击这个部位时，感觉纤维变产生向该神经单一分布区放射性麻痛感觉，这种现象即为Tinel’s征阳性。陈旧性的神经损伤，损伤神经近端形成假性神经瘤，利用此叩击试验课判断神经损伤部位。 谢谢 ! * * (三)腱鞘 腱鞘tendinous sheath　是包围在肌腱外面的鞘管（图3-5），存在于活动性较大的部位，如腕、踝、手指和足趾等处。腱鞘可分纤维层和滑膜层两部分。腱鞘的纤维层 fibrous layer又称腱纤维鞘fibrous sheath of tendon 位于外层，为深筋膜增厚所形成的骨性纤维性管道，它起着滑车和约束肌腱的作用。腱鞘的滑膜层synovial layer又称腱滑膜鞘synovial sheath of t