无菌性不愈合（参考）.pptVIP

无菌性不愈合 不愈合是指骨折愈合过程停止，骨折仍然存在，不借助手术的干预骨折无法愈合。 不愈合的临床症状包括局部存在反常活动，可合并疼痛。影像学上骨折线持续存在，骨折端硬化，骨折间隙存在，骨痂增生或缺如。除非存在骨缺损，通常在骨折发生后8个月才能确诊为不愈合。 病因学 血供 所有的骨折都会在一定程度上破坏骨与软组织的血运，骨折部位是影响血供的重要因素，尤其当骨折一端仅依靠一根动脉的终末分支供血时（股骨头）。 手术显露和复位过程会进一步损伤血供。当骨折一端丧失血供或血供较差时，骨折仍有机会愈合，但速度会明显慢于正常。骨折两端均缺乏血供，那么在预期内骨折可能无法愈合，除非在骨坏死区域出现塑形改建，或有新的骨膜成骨沉积，否则任何对骨折机械环境的处理都是徒劳无益的 既往仍未增生性不愈合和萎缩性不愈合的根本差异就是后者缺乏血运，但是目前的研究表明萎缩性不愈合骨折部位在组织学上扔存在血管。 机械稳定性 对简单骨折或楔形骨折仅作钢板内固定，而不行解剖复位，将会残留骨折间隙，导致骨折局部存在微动及骨吸收。在这种情况下钢板会阻碍骨折端的接触及愈合，且钢板常会出现疲劳折断。 对于复杂骨折行内固定后，多数骨折可以愈合而残留一个骨块难以愈合，这是普遍现象，，即不论原始骨折属于何种类型，以及最初的治疗如何，不愈合总会局限在机械稳定性欠佳的部位 依从性 确保术后康复计划符合患者的个性及生活方式是医生的责任，医患双方必须相互协作以确保疗效。患者不适当的负重、吸烟、不健康的饮食和生活方式均会造成骨折不愈合。 神经源性疾病 骨折愈合与肢体正常的神经功能存在相关性。糖尿病、截瘫、慢性酒精中毒、脊柱裂、脊髓空洞症和麻风会影响患者的本体觉，从而降低负重时的控制能力。 分类 增生性不愈合 发生的主要原因是骨折缺乏机械稳定，瘢痕和骨痂受到的应力超出所能承受的范围，骨折端倾向愈合，但缺乏足够的机械稳定性使骨折端发生骨化。这种程度允许患者负重但会出现疲劳痛，也可导致出现畸形。X线上可有“象足”或“马蹄征”。 最有效的治疗方法是通过加压钢板或扩髓型髓内针增加骨折端稳定性，可以降低组织受到的应力，促进纤维骨钙化，随之新血管长入诱导骨生成。对于增生性不愈合可采取骨膜成形术，但通常情况下不需要植骨。 对增生性不愈合进行骨质切除是错误的，这种方法切除了有活力、可形成桥接的骨组织，因此仅在矫正难以接受的畸形时才予以考虑。 伴或不伴骨缺损的缺血性不愈合 缺血性不愈合是由于创伤或手术造成的骨折块血供丧失。缺血的骨块可与有活力的主骨相连，但除非提供外力，它们不会与其他缺血的骨块融合。不愈合的部位坏死骨块之间随着活动互相不断摩擦，通过骨吸收造成骨质缺损，在诊断和治疗上延误或导致远侧骨折块废用性短缩和骨萎缩。 萎缩性不愈合 多发生在上肢，常有血液供应，骨折两端缺乏应力传导而出现萎缩。此时需要的不仅仅是稳定性，而且需要骨诱导和骨传导作用，考虑到局部血供问题，最适宜的办法就是骨折端局部皮质剥离、植骨，并提供足够稳定的固定方式。 自体骨移植仍然是金标准，但因避免供区出现并发症。 假关节 骨折部位存在持续活动会导致骨折端的髓腔内纤维软骨被滑膜分泌的滑液包裹封闭，形成假关节。常见于肱骨、股骨、胫骨。虽然有时会有萎缩表现，但通常是有活力的。通常有轴向和旋转畸形。 假关节的矫正手术包括滑膜的清理、骨折端皮质剥离、矫正畸形和植骨。手术治疗愈合率95%，效果明显优于截肢、关节置换等。 治疗方法 治疗目标是在正确的力线和旋转方向上获得骨的愈合，以恢复伤肢的功能。 1、皮质剥离术或骨膜瓣成形术 皮质剥离术是一个既暴露不愈合部位，又不造成血供严重破坏的简单有效的办法。每当从骨膜进入处理延迟愈合或不愈合时都应采取这个方法显露。 2、自体骨松质移植 自体骨移植是骨重建的金标准，该方法具有成骨能力（有活力的骨细胞）、骨诱导（局部间质细胞的聚集）、骨传导（提供新生骨长入的支架）。 虽然供区可能出现血肿、骨折、神经损伤、出血过多需输血等并发症，但仍优于异体骨移植或骨移植替代物。 3、钢板 钢板固定是为不愈合提供稳定性的最佳方式，它在单次手术中允许骨折块之间加压。纠正对位不良并进行重建。为充分加压，强烈建议使用张力器。 使用波形钢板桥接不愈合部位时，在钢板和骨之间填充骨松质可促进骨愈合。钢板的一项不足是需要2-4个月的部分负重。 4、髓