疑难讨论动眼神经麻痹（参考）.ppt

常见疾病 动脉瘤 后循环的动脉瘤90%以上有眼内肌受累，瞳孔散大。结合MRA结果，基本排除。 海绵窦综合征 其原病因多为海绵窦血栓形成，常为面部、鼻窦、眼眶等感染性疾病扩散而并发海绵窦感染综合征。 一般先有全身感染的症状，此后逐渐或同时出现第III、IV、VI、V1脑神经麻痹的症状。由于海绵窦被阻塞，致使眼球突出、眼睑及结膜水肿、视神经乳头水肿。海绵窦血栓多为一侧。 结合病史，眼科会诊及查体，MRI，基本排除 眶上裂综合征 多为骨折、肿瘤、出血等第导致的III、IV、VI、V1脑神经受累，外展神经受累较海绵窦综合征早 合并其他神经损伤，体征不符合 眶尖综合征 为眶上裂综合征的症状外，还有视神经病损的症状。 同眶上裂综合征，患者有轻度视力受损的表现，但无眼球转动痛，视神经受累尚不能排除 糖尿病合并动眼神经麻痹 可见动眼、外展、滑车神经麻痹,动眼神经麻痹占多数,且多为眼外肌受累,眼内肌一般不受累。 老年女性，糖尿病病史长，未诊治，血糖控制差，突然起病，单眼，可能性大 痛性眼肌麻痹综合征（又称Tolosa-Hunt综合征） 本病典型的临床特征为:(1)一侧球后或眼眶剧烈疼痛;(2)颅神经受损有III、IV、VI,三叉神经第I、II支损害,瞳孔和视神经可有损害;(3)症状可持续数天或数月;(4)间隔数日或数年后复发;(5)除外海绵窦附近病变;(6)类固醇治疗有效。 老年人多见，男性稍多，急性或亚急性起病,病程平均4个月。病前多有上呼吸道感染, 患者可有额、颞部头痛或眼眶痛,单侧为主;绝大多数患者在头痛一段时间后才出现眼肌麻痹,间隔时间由数小时至3个月。 病历特点符合（除单一动眼受累）不能排除，但是只能采取排除诊断法诊断。 眼肌麻痹型偏头痛： 头痛常伴有眼肌麻痹，多呈暂时性，反复发作多次后可变为永久性；以动眼神经受累最为常见，其次是展神经及滑车神经。 需要鉴别 眼肌麻痹型偏头痛： 头痛常伴有眼肌麻痹，多呈暂时性，反复发作多次后可变为永久性；以动眼神经受累最为常见，其次是展神经及滑车神经。 需要鉴别 重症肌无力 MACUS-GUN 综合征 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 安全 经济 有效 总结 诊断？ 治疗？ 单侧动眼神经麻痹 病历报告 问题展望 总结 解剖回顾 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 1.病历回顾 现病史：4月余前无明显诱因出现右侧“太阳穴”疼痛，阵发性发作，每次持续数秒钟，按揉后自行缓解，不伴视物不清、视物旋转、头晕、恶心、呕吐等症状，不伴发热、咳嗽、眼胀痛、畏光、流泪等症状，未予治疗，症状仍阵发性发作，6天前晨起突然发现右眼睁不开，并自觉右眶周疼痛明显加重，持续性发作，伴视物不清。发病以来，精神一般，进食睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 主诉：间断右侧头痛4月余，加重伴右眼睑下垂6天. 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 既往史： “多饮，多尿，多食”8年，确诊2年，未正规诊治及监测血糖，现服用“鱼油”。 2014 年先后在在“信阳154医院”行“股骨头置换术”，及 “骨折切开固定术”，术后恢复可。 余无殊。 家族史及个人史：无特殊。 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 查体： 生命体征平稳，心肺腹未及明显异常。 眼科情况：双眼角膜透明，瞳孔基本等大等圆，直径约2.0mm。右眼对光反射迟钝，上睑完全遮盖角膜，睑裂小，约1mm，右提上睑肌肌力0级；右眼向外偏斜，除外展到位，余各方向运动均受限。左眼各方向运动基本正常；右眼眶周压痛（+），左眼（-）；指测眼压：双眼：Tn，指压右眼时疼痛躲避。复视像检查不配合。 神经系统查体：未见明显阳性体征。 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 初步诊断： 右动眼神经麻痹原因待查 腔隙性脑梗死 2型糖尿病 处理： 1.完善相关检查； 2.监测血糖，胰岛素降糖；改善循环，营养神经； 3.昨日开始加用5mg地塞米松 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 辅检回示： 1.头颅CT示：1.双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。2.脑白质脱髓鞘改变。3.老年脑改变。眼眶MRI及颅脑的MRA：未见明显异常；颅脑MRI拒查。 2.空腹血糖：12.99mmol/L； 3.乙肝表面抗体、乙肝核心抗体阳性； 4.血常规、凝血功能 、BNP 、肝肾功能、电解质、CRP均未见明显异常； 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 病历小结： 老年女性，糖尿病病史长，控制差