发病报告工作常见问题李东兰要点.ppt

* 以报告卡为纲，结合我院的实际来说说 * 发病报告工作常见问题分析 南宁市第五人民医院 李东兰 2016年04月28日 主要内容 一、报告卡的填报及质控 二、信息的录入及流转 三、信息系统的一些缺陷 一、报告卡的填报及质控 （一）对填报范围的困惑—— 《严重精神障碍发病报告管理办法》第三条： 医疗机构应当对符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形并经诊断结论、病情评估表明为严重精神障碍的患者，进行严重精神障碍发病报告。 《精神卫生法》第三十条：? 精神障碍的住院治疗实行自愿原则。——（第1款） 诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗： ——（第2款） （一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的； （二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。 第2款 第2项 “有危害他人安全的危险的” 第2款 第1项 病例1： 昨日患者突然出现精神异常，表现常乱语，乱说旁边有好多人在走来走去，医院里的走廊也是车来车往，又说看到病房的角落里堆了好多炸药，有人扛着炸药要去炸房子。有时又乱喊有人要来害他，叫家人拿棍子来给他防身。行为紊乱，凭空挣扎四肢挥舞手脚。夜不眠，一直大声喊叫，内容杂乱。今在当地医生建议下到我院就诊。因患者存在危害他人及自身安全的风险。门诊拟癫痫所致精神和行为障碍非自愿形式收我科治疗。 病例2： 患者从3年前开始，无明显诱因下出现精神活动异常，表现为无故自言自语，无故发笑，行为怪异，夜间外出走。病后一直未诊治。近1年来病情加重，认为有人要搞自己，紧张害怕，有时拿木棍带在身上，诉要防身。不敢吃别人送的东西，认为有人下毒要害自己。有时家人问话，答非所问。家人见其病情严重，今日将其送来我院就诊。鉴于患者存在危害他人的风险，门诊拟“精神分裂症”按非自愿形式收我科。 病例3： 患者于2015年5月中旬无明显诱因下出现精神异常，表现为乱语，内容杂乱，让人无法理解。无故声称有人要来找她，凭空听见有个男人和她说些很杂乱的话，又说有人要打她孙子，还要打她，表情紧张害怕，随身携带棍子防身。夜间不睡觉，无故去外面乱走。今家属为进一步诊治，送来我院就诊。患者存在危害他人的风险，门诊拟“精神分裂症”按非自愿形式收我科。 以上三病例，临床表现各异，共同的特点是均无“已经发生危害他人安全的行为”，是否“有危害他人安全的危险”，没有明晰的界定范围；对于此类病例，怎样确定要不要填报严重精神障碍发病报告卡，不同的人不同的理解方式，把握不同的尺度，影响着不同的执行结果。 （二）报告卡的填报 17位，系统自动生成 无身份证号，为信息不完整。 无身份证号码，出院时无法通过系统正常带着发病报告卡出院。 地址不详，影响出院信息的准确流转到位。 本次入院原因： 只能单选！ 精神科诊断的编码 与同一患者发病报告卡的编码相同 与自愿登记的 出院信息单相同 无身份证号码时，自愿登记患者可以用18个0，但发病报告患者不能 地址不详， 属地不正确， 字迹潦草， 均影响信息 的流转到位。 同一患者的出院诊断 有可能与发病报告卡 的诊断不一致。 中午、晚上使用 的剂量不同时， 可以取其平均值 发病报告患者在住院期间死亡，可以不填报出院信息单。 尽管填表说明仅第一次出院时填报，但是国家精神卫生中心的领导专家还是强调：符合填报范围的多次住院患者，每出院一次就填报一次出院信息单。理由是：诊断或用药有改变，把这些信息通知社区。 （三）报送的及时性 根据《严重精神障碍患者发病报告管理办法（试行）》，确诊为严重精神障碍患者，责任人应当在10个工作日内，进行发病报告并录入国家信息系统，在其出院10个工作日内，将出院信息录入系统。一些填报人将发病报告和出院信息单一起报送，是不符合规定的。 一些患者在入院时，暂不属发病报告，但是在住院过程中，有伤害他人行为，此时要填报发病报告卡。 住院过程中，发现患者 伤害他人，符合发病报告， 确诊日期可以填写发生 伤害他人事件的时间。 （四）审核与查漏 精神医疗机构要指定科室和指派人员，负责收集和审核全院的报告卡（单），对于项目填写不全、错漏、不符合逻辑的，及时给予返修处理。审核人员每天查阅在院病人的病历，进行发病报告的查漏工作；同时查阅出院病人病历，进行出院信息填报的查漏工作，确保录入国家系统的信息准确无漏。 这是一项艰巨的工作任务，需要单位领导的重视与支持，完善人员配置，审核人员应具有高度